No desenho de horizontes futuros apresentados pela coleção “A Saúde no Brasil em 2030”, o segundo volume da série, População e Perfil Sanitário, analisa os determinantes sociais, econômicos e ambientais da Saúde, abordando o cenário sociodemográfico em 2022 e 2030, assim como a distribuição territorial da população, traçando um diagnóstico do comportamento atual dos fenômenos demográficos no país e refletindo acerca das tendências futuras desses processos. Examina-se, ainda, o perfil epidemiológico no horizonte temporal proposto, assinalando-se os problemas de saúde que vêm se agravando, como a violência, a dengue, o diabetes, a obesidade, ao lado das doenças transmissíveis, endemias, epidemias e pandemias, doenças emergentes e reemergentes, bem como emergências sanitárias de interesse internacional, que configuram riscos para o país no futuro próximo.
No que diz respeito aos determinantes sociais, econômicos e ambientais em saúde, é apresentado um histórico do processo de discussão e institucionalização da agenda de enfrentamento dos determinantes sociais da saúde, a partir de recomendações emanadas das Cúpulas Mundiais das Nações Unidas, nos anos 90, até a criação da Comissão Global de Determinantes Sociais, em 2003.
Por se caracacterizarem como o conjunto das condições econômicas e sociais em que as pessoas nascem, vivem, trabalham e envelhecem, a abordagem dos determinantes sociais em saúde deve reconhecer o fato de que as iniquidades em saúde não podem ser combatidas sem que as iniquidades sociais também o sejam.
Os autores discutem que as recentes crises financeira, alimentar, ambiental e de saúde pública, entre outras, que o mundo vem enfrentando desde 2008 criaram condições sem precedentes para a adoção de abordagens ligadas aos determinantes sociais da saúde. Ao mesmo tempo e paradoxalmente, essas crises intensificaram, em alguns países, o desafio político que é implementar uma abordagem ligada aos determinantes sociais, especialmente no que tange à redistribuição de recursos, direitos e regulação. As reduções em serviços sociais em resposta à redução fiscal influenciaram forte e negativamente os determinantes sociais.
Assim, na Conferência Mundial sobre Determinantes da Saúde, ocorrida no Rio de Janeiro, em 2011, reafirmou-se os princípios de ação para o seu enfrentamento, a saber: melhorar as condições de vida cotidianas, abordar a distribuição desigual de poder, dinheiro e recursos e quantificar o problema, avaliar a ação, alargar a base de conhecimento, desenvolver um corpo de recursos humanos formado sobre os determinantes sociais da saúde e promover a consciência pública sobre o tema.
No caso do Brasil, os autores apontam que os desafios são grandes. Neste último século, o país cresceu, as condições de vida melhoraram significativamente, incorporando novas parcelas da população aos benefícios do crescimento e do desenvolvimento tecnológico. No entanto, permanecem distorções quanto à equidade, que devem ser equacionadas, bem como a necessidade de integrar as agendas intersetoriais.
Este volume aborda, ainda, a distribuição territorial da população, o uso e a ocupação do solo e aponta o cenário sociodemográfico em 2022 e 2030.
Essa parte do trabalho aponta a evolução demográfica brasileira como resultado das relações sociais em seus diversos momentos históricos, percebendo a dinâmica populacional como resultado do estágio de desenvolvimento da sociedade e seus respectivos processos sociais, culturais e econômicos.
Reconhecem os autores que o ritmo da transição demográfica foi distinto para cada segmento social, assim como os deslocamentos de população responderam aos diversos estágios de desenvolvimento econômico, atingindo de modo diferente a força de trabalho mais qualificada e aquela com menor qualificação.
É analisado o período da transição demográfica brasileira que vai até os anos 1980, seguido pela análise da dinâmica demográfica nas três últimas décadas, finalizando com a construção de um cenário possível para evolução das componentes demográficas para o período de 2022 a 2030.
O início da primeira fase é marcada pela redução dos níveis de mortalidade combinada com altas taxas de natalidade, gerando um forte crescimento vegetativo, um excedente populacional e o aumento da migração interna. Já no final desta fase, observa-se queda nos níveis de fecundidade e o aumento mais consistente da esperança de vida ao nascer, com um processo de achatamento da pirâmide etária da população.
No Segundo período analisado pelos autores, a pirâmide etária seguia seu curso de achatamento e consequente envelhecimento populacional – e com a velocidade de urbanização mais intensa nas Regiões Norte e Nordeste, com cerca de 70% das pessoas vivendo em áreas urbanas, enquanto no Brasil esse indicador estava ao redor de 80%.
Segundo estimativas do Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE), em 2006, a esperança de vida ao nascer entre 1980 e 2009 avançou de dez anos, saindo de 62,5 para 73,1 anos, no nível nacional. Em 2007, a esperança de vida dos homens era de 68,8 e a das mulheres 76,4 anos. Essa diferença pode ser atribuída ao aumento de óbitos por causas violentas, que acometem em maior número os homens.
Os autores apontam ainda a redução progressiva da mortalidade infantil, de 80/1.000 na década de 80 para 18 óbitos infantis em cada mil crianças nascidas vivas em 2010, com um volume menor de óbitos em crianças a partir do vogésimo oitavo dia de vida.
No que diz respeito aos óbitos, no período 1980-2008, no país como um todo, verificou-se que os óbitos decorreram principalmente por doenças do aparelho circulatório, neoplasias e causas externas.
A taxa de fecundidade total no Brasil, que no início da década de 80, era de 4,4 filhos por mulher, em 2000 era de 2,4 filhos, com o país se aproximando do nível de reposição. Estimativas para a década de 2000 sinalizavam que o país já se encontrava abaixo do nível de reposição, com a taxa de fecundidade total atingindo, em 2009, o nível de 1,94 filhos por mulher.
Na análise do Cenário Sociodemográfico para o periodo 2022-2030, observamos continuada tendência ao envelhecimento populacional. Em 2030, a esperança de vida seria de 78,3 anos. No que concerne à mortalidade infantil, o indicador deve seguir sua trajetória de redução. As projeções oficiais sugerem, para o ano de 2028, que a taxa de fecundidade total do país será de 1,5 filhos por mulher, ou seja, um indicador bem abaixo do nível de reposição num horizonte muito curto.
No caso da atenção à saúde, isso implicará necessariamente no redimensionamento da oferta dos serviços de saúde, que deverá levar em consideração os agravos pertinentes a cada um desses segmentos etários, bem como os custos associados aos respectivos tratamentos.
No que diz respeito às migrações, grandes mudanças na dinâmica dos deslocamentos de população no Brasil são apontadas, e correntes migratórias importantes passaram a ter como destino as periferias metropolitanas e as cidades de porte médio. As cidades muito grandes e grandes vêm diminuindo seu ritmo de expansão e crescimento e os centros intermediários próximos, que detêm um papel regional importante, vêm aumentando em número.
O planejamento na área da saúde, nessa provável configuração da distribuição espacial da população, deveria levar em consideração a forma como se articula a rede urbana, de modo a dimensionar a oferta dos serviços de saúde, otimizando a disponibilização de recursos e equipamentos.
O estudo apresenta, em seu apêndice, um trabalho de análise da distribuição dos deslocamentos para internação, com a finalidade de identificar redes de atendimento hospitalar. Para fins de planejamento governamental e para que os serviços de saúde tenham maior eficiência no atendimento público, é preciso conhecer a sua distribuição considerando as condições de desigualdade dos municípios brasileiros. O resultado do trabalho aponta para a necessidade de distribuir mais equitativamente o atendimento hospitalar. Os autores indicam ainda que é preciso estabelecer diferenças nas redes de atendimento, “de forma a intervir na estrutura de oferta dos centros e incentivar a presença de determinados atendimentos que desonerariam as metrópoles em relação às internações”. (OLIVEIRA, CARVALHO e TRAVASSOS, 2004, p. 14)..
O volume também apresenta o esboço para um cenário das condições de saúde da população brasileira em 2022 e 2030.
Os autores destacam as reduções observadas nas taxas de mortalidade infantil, na taxa de desnutrição em crianças e a redução de ocorrência das doenças imunopreveníveis. Graças a um eficiente programa de imunização, associado a um programa de fortalecimento da produção nacional de vacinas básicas, várias doenças do grupo das imunopreveníveis estão em avançado estágio de controle e para algumas delas, como sarampo e poliomielite, por muitos anos não se observam casos autóctones no país.
No que diz respeito às doenças infecciosas, apesar da redução significativa da participação desse grupo de doenças no perfil de mortalidade do país, estas ainda têm impacto importante sobre a morbidade. Ocorreu o surgimento da Aids, o ressurgimento de doenças antigas como a cólera e a dengue e persistem endemias importantes, como a tuberculose e a hanseníase, as quais deveriam estar controladas. Algumas doenças infecciosas são responsáveis por situações de emergências de saúde pública em nível global, regional ou local, dado o seu potencial epidêmico, como a dengue, a SARS e a influenza por novos subtipos virais.
O Brasil tem colecionado êxitos importantes no enfrentamento das doenças imunopreveníveis. A varíola foi erradicada em 1973, a circulação do vírus selvagem da poliomielite cessou em 1989 e o sarampo encontra-se com a transmissão autóctone interrompida desde o ano 2000. O tétano neonatal encontra-se com taxa de incidência muito abaixo do patamar estabelecido para considerá-lo eliminado enquanto problema de saúde pública (1 por 1000 nascidos vivos). Outras doenças para as quais é possível prever uma próxima eliminação são a raiva humana transmitida por animais domésticos, peste, filariose e a síndrome da rubéola congênita. Ainda dentro deste grupo de doenças infecciosas com tendência declinante estão a difteria, a coqueluche e o tétano acidental, que têm em comum o fato de serem imunopreveníveis, a doença de Chagas por transmissão vetorial e transfusional e a febre tifoide. No que diz respeito às Doenças Crônicas não Transmissíveis (DCNTs), no Brasil, em 2007, estas respondiam por cerca 72% do total das mortes por causas conhecidas.São destacadas as doenças do aparelho circulatório, que representam a principal causa de morte, em ambos os sexos, e as neoplasias, que constituem a segunda causa de óbito no país.
Estimativas globais da Organização Mundial da Saúde (OMS) indicam que um pequeno conjunto de fatores de risco responde pela grande maioria das DCNTs, sendo possível prevenir a maioria destas doenças, bem como alterar o seu curso, melhorando o prognóstico e qualidade de vida dos indivíduos.
No que se refere à nutrição, em paralelo à intensa redução das prevalências de desnutrição, vem ocorrendo o aumento do sobrepeso e da obesidade. A obesidade passou de 2,2% (1975) para 14,4% (2010) entre os homens e de 7,8% para 15,5% entre mulheres, no mesmo período. No entanto, há uma tendência de decílio na prevalência do tabagismo no Brasil.
As causas externas no Brasil constituem a terceira causa de óbito, com maior proporção de óbitos por agressões e acidentes de transporte terrestre. Estes óbitos descrevem situação de risco elevado da população jovem, especialmente a masculina, com destaque para os óbitos por armas de fogo. A maioria das vítimas de agressão é do sexo masculino e jovem, com predomínio da faixa etária de 15 a 39 anos.
Alguns desafios colocados ao Sistema Único de Saúde (SUS) são apontados, tais como a necessidade de mais recursos tecnológicos para o enfrentamento das doenças da modernidade, como a obesidade. No entanto, os autores sugerem que esses recursos devem estar inseridos em contextos favoráveis, ou seja, integrados com as demais políticas econômicas, sociais e ambientais
Segundo o autor os possíveis cenários da situação em saúde em 2022 e2030 dependem da implementação de uma série de políticas e outras ações públicas potencialmente efetivas e que venham a impactar em um conjunto complexo de determinantes. Dependem, ainda, da consolidação de uma rede de atenção básica à saúde que tenha capacidade resolutiva e seja de qualidade e, ainda, do desenvolvimento cientifico que dê suporte as ações planejadas e que estimule o surgimento de inovações que tragam soluções para problemas atualmente existentes e para os quais faltam conhecimentos ou tecnologias adequadas.
No tocante às doenças infecciosas, pode-se delinear para 2022 e 2030 um quadro razoavelmente positivo, tendo em vista os avanços até então observados na implementação de uma série de políticas que afetam determinantes de muitas destas doenças, incluindo a Atenção Primária e a Vigilância em Saúde. No entanto, para as DCNTs, apesar da redução da mortalidade de algumas doenças deste grupo, existem evidências de tendência crescentes em algumas doenças, tais como o aumento da prevalência da obesidade em adultos e crianças e as doenças cardiovasculares. Os diferentes tipos de câncer vêm apresentando tendências diferentes de mortalidade, algumas de redução e outras de aumento, e as doenças respiratórias crônicas, em especial a doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) e a asma dão importantes contribuições à carga global de mortalidade e de morbidade. As doenças neuropsiquiátricas são outro desafio: evidências mostram sua alta prevalência na população e os seus efeitos sobre o cotidiano dos indivíduos acometidos, das suas respectivas famílias e de todos aqueles envolvidos em suas relações sociais.
Entretanto, espera-se que melhorias gerais nas condições de vida do brasileiro, associadas com reduções nas desigualdades sociais possam ter papel redutor na sua ocorrência.
No que diz respeito à violência e a lesões, este grupo de problemas de saúde está entre os mais expressivos que afligem a população brasileira. Com relação aos acidentes de trânsito, os óbitos associados a acidentes envolvendo motocicletas crescem de forma vertiginosa. Portanto, o quadro em 2022 dependerá da continuidade de medidas que já estão em curso e outras que venham a ser implementadas com vistas a reduzir os homicídios e outras formas de acidentes.
A última parte deste volume aborda as doenças transmissíveis, endemias, epidemias e pandemias.
Os autores relatam que a emergência e reemergência de doenças infecciosas estão relacionadas a diversos fatores, desde as profundas e rápidas mudanças que têm ocorrido em aspectos demográficos, socioeconômicos e ambientais, além daqueles relacionados ao desempenho do setor saúde, das mudanças e mutações nos microrganismos, até a possibilidade de manipulação de agentes infecciosos com vistas ao desenvolvimento de armas biológicas.
Nas últimas três décadas, observou-se redução importante na mortalidade por diarreias, por doenças preveníveis por vacinação, por infecções respiratórias em crianças, por tuberculose, por malária e por doença de Chagas. Nesse período, a Aids passa a ocupar o posto de principal causa de mortalidade entre as doenças infecciosas, com cerca de 12.000 óbitos, nos anos recentes. A dengue também passa a registrar óbitos com mais frequência a partir do final dos anos 1990 e início dos anos 2000, em decorrência da circulação sucessiva de distintos sorotipos.
No que diz respeito às doenças imunopreveníveis, o Brasil vem apresentando um notável desempenho em relação ao controle das doenças preveníveis por vacinas, apresentando uma tendência de redução da incidência desse grupo de doenças, em paralelo ao aumento das coberturas vacinais.
Os autores revelam que as perspectivas para as próximas duas décadas apontam para a continuidade dos avanços obtidos em relação à vigilância, prevenção e controle das doenças transmissíveis.
Todas as doenças preveníveis por vacinação que já vêm em declínio, provavelmente continuarão na tendência em curso, chegando à eliminação no país, e talvez mesmo à erradicação, se forem também alvo de ações em nível internacional. A poliomielite e o sarampo avançam no sentido de uma possível erradicação global.
A incorporação de novas tecnologias, em especial da biologia molecular, vem permitindo um avanço notável da vacinologia. Novas vacinas já estão disponíveis, e outras estão em processo avançado de desenvolvimento.
A tendência à melhoria das condições de saneamento básico no país deverá se manter, proporcionando uma redução mais acentuada na ocorrência das doenças diarreicas e da hepatite A.
A raiva humana transmitida por animais domésticos deverá manter a tendência atual de acontecimento de raros casos e redução da área de circulação do vírus rábico, com evolução em direção à eliminação nos próximos anos. Já a raiva humana decorrente de agressões por animais silvestres, em especial dos morcegos, é de difícil eliminação.
A incidência e a mortalidade da tuberculose devem continuar sua tendência decrescente, em virtude das ações do programa de controle e da própria redução da pobreza que se observa no país. Entretanto, sua carga, ainda que com redução progressiva, provavelmente se concentrará cada vez mais na periferia pobre das grandes cidades e em populações muito vulneráveis, representando um desafio a exigir a implantação de estratégias apropriadas.
Se, por um lado, é esperado que as doenças para as quais se dispõe de mecanismos eficazes de prevenção e controle continuem a diminuir sua importância, é certo também que, inevitavelmente, no país e em escala global, novas doenças surgirão, ressurgirão ou apresentarão novas características e comportamento, desafiando a capacidade de resposta dos sistemas de saúde.
Para fazer frente a essa situação é necessário colocar-se como uma das prioridades dos sistemas de saúde contar com uma rede de serviços de vigilância e resposta às doenças transmissíveis e às emergências de saúde pública.
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Anamaria Schneider
Saúde Amanhã
01/09/2014