Comissão sobre Governança Global aponta em relatório que equidade pode ser atingida a partir de escolhas políticas
As iniquidades em saúde têm origem política. Esta foi a conclusão da Comissão The Lancet — Universidade de Oslo sobre Governança Global em Saúde, cujo relatório final — As origens políticas das iniquidades em saúde: perspectivas de mudança — teve sua versão em português lançada em 30 de maio na Fundação Oswaldo Cruz, em uma Tenda da Ciência lotada. O texto havia sido publicado em inglês na edição de fevereiro da revista inglesa The Lancet, trazendo mais visibilidade no cenário internacional para a luta pela equidade e o direito à saúde (Radis 139). A apresentação do documento na Fiocruz coube ao reitor da Universidade de Oslo (Noruega), Ole Petter Ottersen, presidente da comissão. “As iniquidades não são acidentes. Grande parte delas pode ser resolvida a partir de escolhas políticas”, resumiu Ottersen. Para ele, “este é o momento de se discutir e entender as raízes das desigualdades”.
Criada em 2011, a Comissão The Lancet — Universidade de Oslo é formada por 18 pesquisadores (ver pág. 30) de 16 países dos cinco continentes — entre eles, o ex-presidente da Fiocruz e atual coordenador geral do Centro de Relações Internacionais em Saúde (Cris/Fiocruz), Paulo Buss. “Busquei levar o olhar do Sul para a comissão”, diz Paulo (ver matéria na pág. 31). “Os membros foram recrutados em diferentes arenas políticas e em diferentes áreas do conhecimento para garantirmos a diversidade e analisarmos o tema sob várias perspectivas”, comentou Ottersen, frisando que Buss é “um membro central e uma voz forte”.
Disparidades
O grupo partiu do entendimento de que o sistema de governança global — as instituições, os mecanismos, as relações e os processos complexos formais ou informais entre Estados, mercados, cidadãos e organizações, através das quais interesses coletivos são articulados em nível global, leis e obrigações são estabelecidas, e diferenças são mediadas — não tem sido capaz de proteger a saúde pública adequadamente. E que essa incapacidade vem afetando as pessoas de forma desigual: é especialmente desastrosa para as populações mais vulneráveis, marginalizadas e pobres do mundo.
“As disparidades nos indicadores de saúde são enormes”, apontou Ottersen, citando como exemplo a mortalidade infantil em seu país — de 3,4 por mil nascidos vivos — e em países em desenvolvimento — de 100 por mil nascidos vivos. “O público está cada vez mais insatisfeito com o que entende ser um sistema econômico global injusto que favorece uma elite muito pequena e que gera degradação ambiental e social que, por sua vez, afeta negativamente os níveis de equidade em saúde”, indica o relatório. “O fato de a situação das pessoas variar de forma muito ampla não é somente um problema da pobreza, mas da desigualdade socioeconômica”.
A comissão trabalha com o conceito de governança global para a saúde, que abrange todas as áreas que afetam a saúde. De forma implícita, a expressão demanda que, normativamente, a equidade em saúde seja um objetivo de todos os setores — econômico, político, social, cultural, ambiental. Esse conceito é distinto do de governança da saúde global, relativa aos agentes e instituições cujo propósito primordial é a saúde. Assim, o objetivo da comissão não é melhorar a governança dos agentes de saúde em nível global, mas avaliar como processos da governança global externos à arena da saúde podem funcionar melhor para a saúde e favorecer os agentes globais da saúde.
“Nossa motivação é demonstrar que o atual sistema de governança global falha na tarefa de proteger a saúde pública e indicar a urgência de um melhor entendimento de como a saúde pública deve ser protegida e promovida”, observou o reitor da Universidade de Oslo. Para isso, o grupo avaliou sete ações transnacionais e processos de governança global que afetaram a equidade em saúde — a crise financeira e a saúde na Grécia, padrões de violência armada e efeitos sobre a saúde, migração irregular e saúde, resíduos tóxicos na Costa do Marfim, alimentação e equidade em saúde, regulamentação de investimentos transfronteiriços e propriedade intelectual em saúde.
Crise financeira
Face à crise financeira nacional que gerou incerteza sobre sua capacidade de honrar dívidas, a Grécia aceitou pacote de resgate financeiro do Fundo Monetário Internacional, do Banco Central Europeu e da Comissão Europeia, que incluía medidas de austeridade que produziram consequências desastrosas sobre a saúde e o bem-estar dos cidadãos gregos.
Os gastos do governo em setores sociais (saúde, assistência social e educação) tiveram grandes cortes, e centenas de milhares de trabalhadores do setor público perderam o emprego ou viram seus salários serem congelados ou reduzidos. O país relatou aumento no número de desabrigados, nas taxas de criminalidade, na insegurança alimentar, e maior desagregação familiar.
O setor saúde sofreu muito com as medidas de austeridade, tendo seu orçamento cortado em 40%, resultando, por exemplo, na redução do acesso da população a medicamentos e a cuidados de saúde. A Grécia não é um caso isolado, ressalva o relatório. Irlanda, Portugal, Espanha e Chipre também receberam ajuda financeira externa condicionada à redução dos gastos sociais.
“Esses casos mostram como a integração dos mercados financeiros globais põe grande pressão sobre os governos para que cedam, por vezes, às custas de suas populações”, diz o documento.
“A implementação de políticas de austeridade — condição para o resgate financeiro oferecido a vários países europeus por instituições financeiras internacionais — é exemplo de como os determinantes políticos da saúde podem se originar em processos de governança global. Formuladores de políticas internacionais poderosos não têm qualquer responsabilidade sobre os efeitos de suas decisões sobre a saúde. Além disso, não há espaço político adequado para garantir que a saúde seja levada em consideração durante a formulação de pacotes de ajuda financeira”, prossegue o texto. Em sua apresentação, Ottersen reforçou essas questões: “Quem deve ser responsabilizado pelos danos à saúde? Quem está protegendo a saúde quando cortes sociais são programados?”.
Déficit democrático
“A análise da situação da Grécia e dos outros seis casos mostrou que a saúde está subordinada a outros objetivos, como o lucro e o crescimento da economia. E isso gera iniquidades”, resumiu o reitor da Universidade de Oslo. Esse estudo levou à identificação de cinco disfunções sistêmicas que impedem que a governança global gere determinantes positivos para a saúde e combata os negativos: déficit democrático, deficiência na responsabilização, rigidez das instituições, ausência de instituições e espaço político insuficiente para a saúde. “O que tiramos desse exercício é que há denominadores comuns, que se repetem, e eles estão fora do domínio da saúde”.
Acordos de governança global muito frequentemente não refletem normas democráticas básicas, como a igualdade de direito à participação, a representação homogênea, a transparência e a responsabilização — problema chamado de “déficit democrático”.
A comissão critica o fato de o processo decisório em nível internacional não operar dentro do princípio “uma pessoa, um voto”, e sim na forma de “um Estado, um voto”, ou, em algumas situações e no caso dos mais poderosos, “um Estado, muitos votos”.
Também lamenta que agentes não governamentais, como as organizações da sociedade civil, grupos marginalizados e especialistas do campo da saúde estejam incluídos de forma insuficiente nos processos decisórios internacionais.
“No FMI e no Banco Mundial, os países mais ricos têm muito mais influência do que os mais pobres e, consequentemente, maior capacidade de defender seus interesses e valores através das instituições financeiras internacionais do que os países menos poderosos, cujos cidadãos frequentemente estão mais sujeitos a ser diretamente afetados pelas políticas criadas.
O déficit democrático é ainda maior fora das instituições multilaterais. Por exemplo, nas negociações regionais ou bilaterais sobre acordos de comércio ou de investimentos, não existem regras estabelecidas sobre a votação, a participação ou a transparência”, afirma o relatório.
Responsabilização limitada
Outra questão apontada: na atual conjuntura de governança global, responsabilizar um único processo decisório ou agente específico é difícil. “No nível transnacional, são fracos os meios de responsabilização. Não existe uma autoridade política global central que possa responsabilizar Estados que violem ou deixem de cumprir regras e normas ou seguir padrões acordados internacionalmente. Também não existem mecanismos adequados de responsabilização para agentes não governamentais, como empresas transnacionais. Além disso, embora as políticas de instituições financeiras internacionais, como o Banco Central Europeu e o FMI, possam ter efeitos substanciais sobre a saúde, a responsabilidade dessas instituições sobre os cidadãos que afetam é, no mínimo, tênue”.
A comissão ainda alerta para a rigidez institucional, que dificulta a reforma das instituições, evitando que evoluam com o tempo. Muitas instituições de governança global — criadas com o mundo pós-Segunda Guerra Mundial em mente — estão sendo consideradas “ultrapassadas e anacrônicas”. O Conselho de Segurança da ONU, por exemplo, continua destinando assentos permanentes aos vencedores da Segunda Guerra Mundial. “As regras favorecem a manutenção do status quo, e os interesses se arraigam”.
Saúde em segundo plano
Faltam instituições transnacionais para lidar com temas importantes de saúde, identifica o grupo. “Algumas questões estão subordinadas a sistemas de regulamentação fragmentados que não possuem autoridade definida. Por exemplo, nenhuma autoridade tem como responsabilidade lidar com segurança alimentar, ou capacidade para tal. Assim, atualmente, a segurança alimentar conta com múltiplas normas e regras interligadas, e, às vezes, até conflitantes”.
De forma geral, instituições transnacionais de proteção à saúde ainda em fase embrionária, como é o caso de padrões de cumprimento voluntário, devem ser fortalecidas, e novas instituições e regulamentações podem ser necessárias quando as operações e interesses de alguns agentes venham a entrar em conflito sério com a saúde e o bem estar das pessoas, segundo o texto.
Finalmente, a comissão assinala como disfunção do sistema de governança global o espaço insuficiente para políticas de saúde. Ainda que o fato de a saúde ser afetada por decisões externas ao setor venha sendo cada vez mais reconhecido, ainda não há espaço adequado para políticas de saúde nos demais setores.
“Uma grande deficiência do sistema é o fato de os interesses da saúde estarem frequentemente subordinados a outros objetivos, como o crescimento econômico e a segurança nacional. A existência de instituições fracas em relação à proteção da saúde em outros setores — especialmente naqueles politicamente poderosos como o comércio e a segurança — continua sendo, dessa forma, a maior fragilidade do sistema de governança global, e esta fragilidade deve ser enfrentada tanto global quanto nacionalmente”.
Propostas
Diante dessas disfunções, a comissão oferece duas propostas para preencher as lacunas na estrutura institucional de governança global para a saúde: uma Plataforma das Nações Unidas de Parceiros Múltiplos sobre Governança Global para a Saúde e um Painel de Monitoramento Científico Independente sobre Determinantes Sociais e Políticos Globais da Saúde.
A plataforma, explicou Ottersen, seria um fórum político abrangendo governos, organizações governamentais (nas áreas de finanças, comércio, trabalho, alimentação, meio ambiente, direitos humanos, migração e paz e segurança) e agentes não governamentais para propor questões, determinar agendas, examinar e debater políticas que afetam a saúde e a equidade em saúde.
“A plataforma pode responder aos desafios da precariedade de instrumentos de responsabilização na esfera global através da criação de um fórum público onde se espera que os agentes mostrem-se responsáveis pelas consequências de suas ações sobre a saúde”, diz o relatório.
O Painel de Monitoramento Científico seria uma rede de instituições acadêmicas e centros de excelência de todas as regiões do mundo dedicada a investigar a complexa interação de forças que afeta a saúde, os fatores de risco para a saúde e a efetividade de diferentes acordos de governança global para promoção e proteção da saúde. Essas propostas podem também ser ampliadas, segundo a comissão, e incluir a obrigatoriedade da realização de análises de impacto sobre a equidade em saúde para todas as instituições globais e a aplicação de sanções mais firmes contra agentes não governamentais por violação de direitos.
Para Ottersen, as mensagens principais do documento são: Não alcançaremos equidade em saúde sem encarar as causas políticas das iniquidades; as iniquidades dentro e entre os países não podem ser resolvidas somente pelo setor saúde ou somente em nível nacional; e as decisões em todas as áreas devem considerar seus efeitos na saúde.
O relatório conclui que “as graves iniquidades à saúde são moralmente inaceitáveis, e a garantia de que a atividade transnacional não impeça as pessoas de atingirem seu pleno potencial de saúde é uma responsabilidade política global”. E prega que “a saúde é condição, consequência e indicador de uma sociedade sustentável e deve ser adotada como valor universal e objetivo social e político por todos”.
Fonte: Revista Radis
Cebes, 22/07/2014