“As maiores chances de produção de vida saudável residem nos primeiros anos de vida e dependem do ambiente afetivo e emocional que vincula o bebê à sua mãe, ou a outro cuidador. Mas a qualidade deste vínculo, por sua vez, depende do cuidado que o cuidador recebeu na sua infância”. Liliane Mendes Penello, coordenadora do Estratégia Brasileirinhas e Brasileirinhos Saudáveis (EBBS), mostra nesta entrevista que o programa do Ministério da Saúde e da Fundação Oswaldo Cruz (Fiocruz) valoriza o conceito de visão sistêmica em suas propostas de atenção básica à primeira infância. “É fundamental cuidar dos cuidadores para que estes possam retransmitir o cuidado como experiência pessoal, indo além do que possam conhecer pelos manuais das boas práticas”, assinala.
Região e Redes: O SUS representou uma grande conquista para toda a sociedade, mas em especial para a infância brasileira foi um divisor de águas. Quais os avanços permitidos por um sistema público, universal e integral para as brasileirinhas e brasileirinhos?
Liliane Mendes Penello: Quando a saúde foi incorporada à Constituição brasileira, como direito de todos e dever do Estado, foi lançada uma nova possibilidade de fruição do futuro. Um futuro em que saúde e democracia estavam claramente interligadas – saúde como a expressão criativa de um conjunto de possibilidades associadas aos fatores genéticos e aos fatores ambientais sociais, econômicos, afetivos, culturais de uma dada sociedade; um futuro em que um novo habitante é pensado, concebido e acolhido ao nascer, com uma recepção respeitosa e produtora de cidadania.
O SUS, como política social, contempla esse acolhimento, com seus princípios, diretrizes e dispositivos de cuidado. Isso fortalece a compreensão de uma consciência em saúde para a brasileira e o brasileiro, que poderão, por sua vez, transmiti-la a suas crianças para um desenvolvimento e uma maturidade saudáveis. Essa maturidade constituída em âmbito singular está circundada pelos vínculos sociais que aproximam e articulam os sujeitos de forma a que possam também conjuntamente expressar-se. Quanto maior o respeito dos cuidadores aos limites e à liberdade de suas crianças em desenvolvimento, maior a conquista da autonomia, melhores as escolhas. Em um ambiente democrático há um aumento evidente das chances de produção de saúde. De fato, um divisor de águas.
RR: Já temos quase três gerações de brasileiros que não sabem o que é viver sem acesso à saúde como direito. Entretanto, ainda há muito a ser conquistado. Em sua opinião, quais são os principais desafios postos ao SUS para a infância e adolescência?
LMP: Talvez o maior desafio seja a associação ainda muito presente entre infância e futuro. Há uma ideia recorrente e culturalmente enraizada de que temos muito tempo para cuidar das nossas crianças. Assim, a “pré-ocupação” usual com o futuro nos afasta da ocupação em fazer acontecer agora um novo modo de lidar com este desafio. E isto, absolutamente, não procede.
Com todas as informações que temos hoje, numa associação virtuosa entre os conhecimentos médicos e os trazidos pela psicologia, psicanálise, etologia e neurociências estamos cada vez mais convencidos de que o desenvolvimento humano tem sua base estruturante no desenvolvimento infantil, especialmente nos primeiros seis anos de vida, mais conhecidos como primeira infância.
O desenvolvimento cognitivo e socioafetivo, assim como o crescimento mais comumente acompanhado em seus aspectos biológicos, precisam ser cuidados sob um olhar integral e integrador daqueles que exercem a função de cuidadores, sejam pais, familiares ou profissionais das áreas de atenção às crianças.
E, dentro deste futuro, é importante compreender que muitas questões graves experimentadas na adolescência, como as manifestações antissociais, começam numa infância descuidada, em que a ausência do aporte básico para uma vida com dignidade e do acesso ao lúdico como direito é substituída pela concretude atualizada do que foi experimentado como expropriação, descaso, falha, em atos que reproduzem violências.
RR: Na prática, quais são algumas consequências desse descaso com a infância?
LMP: Infelizmente, para boa parcela da sociedade, o desconhecimento ou a não valorização deste cuidado acaba resultando em um enquadre à posteriori, igualmente destituído de sentido e de humanidade. Descolado desse contexto maior, gera como “solução” para os delitos, por exemplo, a redução da maioridade penal.
Também a gravidez na adolescência nos faz pensar na situação como falha da “linha de continuidade de cuidado para a vida” do menino ou da menina que, muitas vezes, caminham nesta falta de projeto para si, resultando na projeção de alguma esperança em recuperar o cuidado que não tiveram ao cuidar de uma outra criança.
Então, ao SUS compete favorecer a incorporação e o desenvolvimento de ações de políticas públicas inovadoras voltadas à continuidade do cuidado que possam ser articuladas e ofertadas à população, fortalecendo o sistema de garantia de direitos.
RR: O enfrentamento a esses desafios pode ser facilitado num cenário de planejamento e gestão regional consolidado? De que forma a regionalização da saúde e a conformação de redes podem ajudar no cuidado e atenção à infância?
LMP: Em outubro de 2009 foi publicada a portaria [Nº 2395] que apresentava a Estratégia Brasileirinhas e Brasileirinhos Saudáveis, uma iniciativa do Ministério da Saúde com coordenação técnica da Fiocruz. Era um momento de concentração nesta temática e várias iniciativas aconteceram no Brasil e no mundo somando experiências e amadurecendo ações.
Mas a portaria trazia, sem maiores elaborações, caminhos para a modelagem ou arranjo estrutural da EBBS, que já apontavam para um modo de fazer centrado na cartografia, na grupalidade e no cuidado. No projeto piloto realizado em 6 municípios brasileiros (Rio Branco-AC , Araripina e Santa Filomena-PE, Campo Grande-MS, Rio de Janeiro-RJ e Florianópolis-SC), o movimento de realização da cartografia, com o envolvimento de atores locais, foi amparado por um documento elaborado conjuntamente entre o Ministério da Saúde e secretarias municipais de Saúde, que fortalecia e vinculava estes espaços federativos para um trabalho conjunto.
O prefeito, ou seu secretário de saúde, responsabilizava-se em promover no seu território uma pauta que trouxesse os demais atores para discussão de ações que buscassem as mudanças requisitadas. A experiência abrigou inúmeras narrativas destes atores, mostrando como as redes de saúde se articulavam. Apareciam pontos de alta concentração e interesse e outros que, mesmo necessários e apontados por todos, não aconteciam. As possíveis razões históricas e políticas para isso são alguns pontos dos quais tratamos no livro O Futuro Hoje, publicado em dezembro de 2010.
Essa publicação mostrou o quanto este arranjo foi fundamental para a composição da atenção integral e seu respeito às singularidades clínicas, políticas, institucionais e regionais. E, mais ainda, influenciou a continuidade do trabalho que passou a buscar a ampliação e fortalecimento do pacto interfederativo, com a inclusão de todos os estados brasileiros e suas capitais, mobilizando as coordenações de Saúde da Criança, as secretarias estaduais e as municipais como espaços privilegiados de co-construção da Política Nacional de Atenção Integral à Saúde da Criança (PNAISC).
RR: As mudanças demográficas, epidemiológicas e ambientais que já vivemos impõem novas cobranças e demandas ao SUS ao longo das próximas décadas. O SUS já tem ou segue uma agenda para os temas ligados à infância e à adolescência ou ainda atua apenas reativamente?
LMP: É certo que vivemos essas três, entre outras transições, que nos trazem alertas muito importantes para o trabalho com a infância e adolescência. Ao mesmo tempo em que a população envelhece, muita atenção e investimentos de toda ordem precisam ser planejados para o cuidado com as brasileiras e brasileiros nesta etapa da vida. E não se pode arrefecer com o cuidado às brasileirinhas e brasileirinhos, porque estamos falando dos mesmos seres, das mesmas pessoas em diferentes momentos da vida.
É fundamental que se compreenda que residem nos primeiros anos as maiores chances de produção de vida saudável. E que esta depende do ambiente afetivo e emocional que vincula o bebê à sua mãe, e/ou a outro cuidador. Este vínculo, que vale ouro, também depende do cuidado que o cuidador recebeu, trazendo melhores ou piores condições para este encontro. Ou seja, os fatores determinantes sociais da saúde que impactam o cuidador, geram indiretamente impacto sobre o bebê. E o que pode gerar mediação em todas essas relações na perspectiva do “papel cuidador” do Estado brasileiro? As políticas públicas que a nossa sociedade é capaz de produzir e implementar, num ambiente favorável à cidadania plena.
RR: Articular o SUS a outras políticas públicas é fundamental para garantir cidadania e melhores condições de vida futura à crianças de hoje. Questões centrais para a infância, como obesidade infantil e sobrepeso já são trabalhadas como uma política de Estado a fim de minimizar impactos futuros sobre o SUS e contribuir com a sustentabilidade do sistema?
LMP: Como definimos na EBBS, políticas “suficientemente boas”, sempre próximas ao pensamento de Donald Winnicott, são capazes de prover suporte para um ambiente facilitador à vida. E o SUS é uma construção exemplar neste sentido. Mas é claro, precisamos aprimorar bastante os modos de fazer as práticas diárias do cuidado.
O paradigma do cuidado é a nossa referência. A aproximação entre o que Leonardo Boff chama de “cuidado essencial” (condição fundamental para a vida humana) e a sustentabilidade da existência, incluindo o planeta que habitamos, nos conduz ao entendimento de que a ética do cuidado está encarnada nas relações entre quem cuida e quem é cuidado. Ganham vida e força nos vínculos de confiança estabelecidos.
Acreditamos que hoje a Política Nacional de Atenção Integral à Saúde da Criança, imbuída destes princípios, apresenta diretrizes e dispositivos capazes de manejar questões como o enfrentamento à obesidade infantil de forma proativa. Também não se pode pensar neste enfrentamento sem que esteja articulado, por exemplo, com o Programa Saúde na Escola. Esta interação pode ser encontrada nos programas Capital Criança e Floripa Saudável 2040, da Secretaria Municipal de Saúde de Florianópolis.
É fundamental ainda discutir, divulgar e trabalhar com toda a sociedade o Decreto 8.552/2015, que regulamenta a Lei 11.265/2006, assinado recentemente pela presidente da República na 5ª Conferência Nacional de Segurança Alimentar e Nutricional, que restringe a propaganda para comercialização de alimentos infantis até três anos, evitando, entre outras coisas, a interferência da publicidade nas campanhas de incentivo ao aleitamento materno.
RR: Políticas transversais/interssetoriais de combate à miséria/pobreza e à fome têm unido áreas como a saúde, assistência, previdência, educação. Essa articulação tem contribuído, de fato, para que as crianças tenham um futuro diferente do que os seus pais tiveram? Como?
LMP: Consideramos que os programas de redistribuição de renda como o Bolsa Família, aliado ao Plano Brasil Sem Miséria e, dentro dele, o Brasil Carinhoso, e mesmo o Minha Casa Minha Vida, fazem parte de um conjunto de ações transversais que tem modificado o curso de vida das famílias brasileiras e ampliado as chances de um presente gerador de aportes básicos para um futuro mais esperançoso. Sabemos que as nossas 20 milhões de crianças até 6 anos compunham a parcela da população considerada vivendo “na miséria”, segundo critérios de valor de sua renda per capita até poucos anos atrás. Essa realidade mudou.
Várias pesquisas científicas trabalharam essa correlação. A nossa experiência de ida a campo também nos mostra um novo retrato do Brasil provedor de atenção às suas crianças. Mas em todas as áreas precisamos melhorar, não só ampliando as ações e fortalecendo os programas, mas gerando inovações tecnológicas para configurarmos um quadro em que todas as crianças brasileiras tenham resguardado seu direito ao pleno desenvolvimento.
Precisamos fortalecer na saúde o encontro das redes temáticas de atenção entre si e com a rede da Atenção Básica (AB). Por exemplo, pensar e propor ações que se articulem nessa grande linha de cuidado às crianças no âmbito da AB, desde a consideração às políticas de anticoncepção e planejamento familiar, até a realização do pré-natal, do cuidado com a mulher e seu companheiro ou companheira. Dar destaque para a presença dessa figura parental no desenvolvimento saudável da criança, sua articulação com as maternidades, com a humanização do parto, com o retorno acompanhado à AB ( a Rede Cegonha volta-se para esse recorte). Importante ainda o papel da ESF e do ACS neste cuidado; o valor das visitas domiciliares no acompanhamento do desenvolvimento; o uso proveitoso de documentos como as Cadernetas da Gestante e da Criança, um verdadeiro passaporte para a cidadania.
No âmbito da assistência social, o empoderamento dos CRAS e dos CREAS são importantes para a realização de ações locais que possam se perpetuar. E também o estímulo à ampliação das creches e pré-escolas, espaços mais que fundamentais desta proposta. E sim, a aposta no trabalho intersetorial efetivo e coordenado por instância governamental que abrigue esse colosso de ideias e realizações de forma dialogada, interativa e cooperativa, tanto no nível federal como nos territórios.
A sociedade civil deve estar representada e muita informação competente precisa circular com alcance em diferentes mídias para que seja possível uma incidência cultural sem mais esperas. Importante ressaltar o ganho de toda a sociedade com a sanção recente do Marco Legal da Primeira Infância, que se apresenta como a referência maior neste campo, prevendo a criação de políticas, planos, programas e serviços que visam garantir para nossas crianças exatamente um presente e um futuro melhor que o de seus pais.
RR: As desigualdades em saúde são enormes. O princípio da equidade talvez seja o que menos avançou desde a criação do SUS. É possível esperar e cobrar dos governos e dessa articulação intersetorial que tipo de contribuição para a formação cidadã e para um desenvolvimento nacional mais igualitário?
LMP: Do ponto de vista das crianças brasileiras, é fundamental que possamos compreender que ao falarmos delas na verdade nos referimos a muitas e diferentes infâncias.
Em março deste ano, tivemos a oportunidade de realizar o II Seminário Nacional de Saúde e Primeira Infância voltado ao desafio do cuidado integral das crianças brasileiras e a conjuntura atual – da garantia à vida ao seu pleno desenvolvimento. Este seminário foi coordenado pelo Grupo de Trabalho em Saúde, da Rede Nacional Primeira Infância (RNPI), que é constituída por mais de 200 instituições que representam a sociedade civil, organismos multilaterais e o estado brasileiro. Hoje o GT Saúde é coordenado pela EBBS.
Focamos o seminário em duas graves situações de saúde pública: o tema emergente da epidemia pelo zika vírus e suas consequências sobre o desenvolvimento infantil, com ou sem microcefalia, e seu impacto no cotidiano das famílias afetadas; e o tema da mortalidade infantil em populações tradicionais e sua pouca visibilidade para enfrentamento conjunto estado-sociedade. Podemos tomá-los como exemplos para a compreensão das referidas iniquidades.
RR: Como enfrentar esses problemas?
LMP: Começando pelo zika vírus e as várias dimensões que a epidemia envolve, desde aspectos de conhecimentos científicos sobre o mosquito, saneamento básico, assistência social, direitos reprodutivos e comunicação: para enfrenta-lo, de novo, é necessária uma agenda política pautada na intersetorialidade. Ela vai, desde possíveis linhas de pesquisa sobre o tema – economia e impacto da epidemia no orçamento público -, aos estudos etnográficos que possam informar dados qualitativos sobre a incidência da doença. Sem esquecer da universalização de uma política de saneamento básico, com coleta de lixo e fornecimento contínuo de água.
Claro que ao Estado também cabem ações mais específicas de saúde na atenção às mulheres em idade fértil, gestantes, mães e crianças com microcefalia. O Ministério da Saúde disponibilizou o “Protocolo de atenção à saúde e resposta à ocorrência de microcefalia relacionada à infecção pelo Zika vírus”. Ali, os profissionais de saúde são orientados para as ações de prevenção, diagnóstico, tratamento e reabilitação.
Para atenção às crianças com microcefalia, a portaria Interministerial publicada em 15 de março prevê ações em conjunto do Ministério da Saúde, Ministério do Desenvolvimento Social e Casa Civil. Os Estados devem receber apoio financeiro do Ministério da Saúde para custeio dos exames de imagem e deslocamento das famílias dos bebês diagnosticados até as unidades de saúde. E que as famílias sejam informadas sobre a possibilidade de benefício da assistência social, nos casos em que a renda per capita seja de até R$ 220,00. É o SUS em ação.
Mas esse mesmo SUS, em interação com o SUAS [Sistema Único da Assistência Social], deverá responsabilizar-se pelo acompanhamento destas crianças por toda sua vida, dada a gravidade das alterações decorrentes da síndrome da zika congênita. Um planejamento que precisará se dispor à luta por novos recursos e apostar na efetividade da experiência de co gestão.
RR: E quanto à população indígena?
LMP: Os dados do Sistema de Informação da Atenção à Saúde Indígena relatam mais de 700 mil indígenas vivendo em aldeias que ocupam cerca de 12% do território brasileiro. São aproximadamente 300 povos e mais de 274 idiomas.
De acordo com dados preliminares do Censo Vacinal de 2015, a população indígena de 1 a 4 anos de idade é de 65.324 crianças. Os Distritos Sanitários Especiais Indígenas (DSEI) com mais altos índices de mortalidade infantil são o Ianomâmi (com 149 crianças mortas a cada mil nascidas vivas), o do Vale do Javari (com 123), o Caiapó do Mato Grosso (com 74,29) e o DSEI Caiapó do Pará (com 71,43).
Se considerarmos que o Brasil teve muito sucesso ao atingir a meta relacionada à redução da mortalidade infantil prevista no Objetivo do Milênio 4, reduzindo de 29,7 a cada mil nascidos vivos, em 2000, para 15,6 em 2010, verificamos quanto trabalho ainda nos aguarda.
RR: Uma sociedade saudável prescinde de um ambiente saudável…
LMP: Quem tem em mente o modelo de determinação social da saúde, de Dahlgren e Whitehead, adotado pela OMS, talvez seja mais fácil de visualizar, concordando conosco, que no centro do leque não existe um sujeito constituído e capaz de construir ou alterar padrões pessoais ou hábitos de vida saudáveis.
A existência inquestionável desses momentos iniciais – em que a mutualidade mãe-bebê e sua expansão com a entrada de novos cuidadores conformam um certo ambiente que envolve o bebê com impacto fundamental sobre sua vida – precisa ser considerada para a composição de políticas públicas integrais.
A compreensão é de que não se produz saúde nem vida saudável sem trabalharmos o ambiente como facilitador à vida, e nele sendo geradas as políticas públicas relacionadas. É nesta perspectiva de atenção integral que se mostra fundamental cuidar dos cuidadores, para que estes possam retransmitir o cuidado como experiência pessoal, indo além do que possam conhecer pelos manuais das boas práticas.
Regiões e Redes, abril 2016