“A pergunta que precisamos fazer é como o sistema de saúde responderá, hoje e no futuro, às necessidades das diferentes populações e territórios que compõem o Brasil”. O questionamento é da economista Ana Luiza Viana, pesquisadora da Universidade de São Paulo (USP) e coordenadora da iniciativa “Política, Planejamento e Gestão das Regiões e Redes de Atenção à Saúde no Brasil”, que deu origem ao portal Região e Redes. Nesta entrevista, Ana Luiza explica como a fragilidade do espaço de negociação e pactuação intergovernamental passou a ser uma nova marca do Sistema Único de Saúde (SUS) e dispara: “O que dificulta a organização de uma rede integrada? Sem dúvida, a proliferação de organizações com lógicas distantes das necessidades de saúde, que sem regulação e comando estatal definem tanto a sua expansão como o seu funcionamento no território”.
Qual a importância da realização de estudos prospectivos de futuro para o planejamento regional em saúde?
Todo estudo prospectivo orienta escolhas para o presente, de forma a melhor acertar no futuro. No caso do planejamento regional do sistema de saúde, temos um grande lapso na política, porque não conformamos, nos anos recentes, conhecimento suficiente para traçar as linhas do planejamento regional em saúde em médio e longo prazo. A iniciativa Brasil Saúde Amanhã contribui justamente para isso: preparando e elaborando o conhecimento necessário para que se possa traçar políticas regionais de saúde e materializá-las através do planejamento territorial, que é a única forma de aproximar as necessidades da poupulação da oferta do sistema de saúde.
Os estudos de futuro desenvolvidos pelo projeto Brasil Saúde Amanhã contemplam várias dimensões do setor Saúde e abarcam análises aprofundadas sobre política, economia e demografia. Esse conjunto de referências constitui um material inédito para a formulação de políticas e intervenções de gestores e prestadores de serviços de saúde. Além disso, auxilia na conformação de linhas de educação e pesquisa em saúde, atuando como um balizador para comparar fenômenos futuros e decisões tomadas no presente.
O estudo “População e Saúde: distribuição espacial da população e os serviços de saúde” relaciona a disponibilidade atual de equipamentos e procedimentos de média e alta complexidade à dinâmica de distribuição espacial da população. Quais os cenários para as próximas décadas?
Os cenários futuros se diferenciam, nas regiões do país, segundo as tipologias criadas para as demandas de saúde e os territórios conformados por renda e indicadores sociodemográficos. Esses territórios irão necessitar diferentes tipos de investimento, pois neles habitam populações em declínio ou expansão; velhas ou jovens; com necessidades diversas e em situações geográficas igualmente variadas. A grosso modo, o desenvolvimento recente conformou espaços de acumulação voltados para o mercado externo com pouca população; espaços de acumulação voltados para o consumo de bens de diferentes tipos, constituídos pela expansão do consumo das famílias e estimulado pelas políticas redistributivas, com população jovem e poucos serviços; espaços em declínio econômico e populacional; e espaço atlântico, depositário de grande concentração de riqueza e de serviços.
A pergunta que precisamos fazer é como o sistema de saúde responderá, hoje e no futuro, às necessidades das diferentes populações e territórios que compõem o Brasil. Enquanto as cidades médias demandarão investimentos em atenção de média e alta complexidade, áreas atlânticas passarão por uma desconcentração destes serviços. Enfrentar este cenário, com economias de escala, requer um planejamento rigoroso, com previsões de longo prazo e a definição de prioridades que atendam aos requisitos mais urgentes da demanda em saúde. Este é um exercício novo, que não vem sendo realizado por nenhuma esfera de governo. Por isso – por construir conhecimentos e repertórios que possibilitem aos gestores de saúde identificar as políticas públicas necessárias para um futuro melhor – o projeto Brasil Saúde Amanhã é tão importante.
Qual o papel da abordagem territorial em estudos que visam equacionar a oferta e a demanda de saúde projetadas para o longo prazo?
Analisar o território a partir de diferentes recortes – neste caso, o de uma região de saúde – merece, sempre que necessário, relacionar as escalas do seu entorno. Sob o ponto de vista analítico e metodológico, o uso de diversas escalas possibilita visualizar, problematizar e confrontar diferenças e especificidades de porções mais amplas ou mais reduzidas de um território, lócus de fenômenos mundiais, nacionais, regionais e locais, que interagem, divergem e/ou competem entre si. Diante desse panorama, a opção pela multiescalaridade possibilita o melhor reconhecimento da complexidade da região estudada, bem como dos agentes que nela atuam. Essa preocupação permite, por exemplo, analisar a organização dos espaços, a estrutura e a dinâmica socioespacial e histórica dos lugares, a dinâmica populacional, a formação das redes de cidade e suas relações de hierarquia e polarização, a distribuição e a densidade da base técnica produtiva e de infraestrutura, as redes de serviço, entre outros aspectos.
A seleção de diferentes recortes do território torna possível apreender as articulações espaciais e os fenômenos reais entre algumas ou várias unidades territoriais. Optar por esta abordagem permite que as dinâmicas observadas em uma dada região possam ser relacionadas à realidade existente em outras escalas de análise. A partir daí é possível avaliar os rebatimentos diretos ou indiretos sobre o território avaliado. Além disso, analisar uma região inclui examinar os recortes mais adequados e que sejam capazes de captar as diferenciações no espaço. Para explicar uma região e os processos que a constituem, é preciso selecionar os espaços na escala em que os fenômenos são percebidos e mais bem observados, isto é, examiná-los de acordo com as escalas mais apropriadas e que representem a apreensão de suas realidades. A definição das escalas deverá considerar as particularidades e os arranjos formados entre os variados processos expressos, tanto em territórios mais extensos, no caso das escalas nacional ou regional, como naqueles com dimensões menores e que representem mais detalhadamente as suas dinâmicas, como as escalas dos municípios e das articulações locais.
A definição dos níveis escalares demanda a delimitação de um ou mais recortes, sendo esse procedimento de extrema complexidade. A escolha do recorte expresso por uma “área”, seja ela municipal, estadual ou regional, requer antes de tudo a inserção de um recorte territorial em uma hierarquia de espaços mais amplos e, em seguida, a compreensão das relações existentes entre todos eles. A articulação que se forma entre os recortes do território permite visualizar um mosaico de desigualdades socioespaciais e as principais continuidades ou descontinuidades na prestação de serviços de saúde. Neste contexto, espera-se que o uso de diferentes escalas incorpore a densidade e a diversidade de processos sociais, econômicos e políticos, assim como as tendências de transformação, os fluxos e as redes promovidas pelo Estado, a sociedade e os agentes privados. A composição em um estudo regional se desenvolve a partir de uma série de elementos da realidade social, econômica e política que desenham a região. Daí a importância de conhecer as redes e os fluxos frente a um mundo em movimento. As redes podem ter diferentes alcances, do global ao local, e carregam fluxos materiais e imateriais, sendo portadoras de informações, na forma de produtos, mercadorias e ideias.
Como o desafio das relações intergovernamentais impacta a o processo de regionalização das redes de atenção à saúde no Brasil?
Um problema complexo, desafiador e recorrente que dificulta a integração dos serviços de saúde no Brasil é o enorme mosaico de instituições presentes nas regiões, sob a forma de contratos e convênios operados por municípios e estados. Em algumas regiões, como a de Manaus, este quadro é agravado pela presença de corporações de profissionais que intermedeiam toda contratação de recursos humanos para operação dos serviços de saúde ambulatoriais e hospitalares. Em artigo recentemente publicado no periódico HealthPapers, o pesquisador Gregory Marchildon, da Universidade de Ontario, no Canadá, chama atenção para o fato de que, lá, onde a Atenção Primária envolve negociações entre as corporações de profissionais e os governos provinciais e os profissionais tem grande autonomia e total desvinculação da política regional, a ausência de mando das instâncias regionais sobre as formas de organização e desempenho da Atenção Primária consta entre os fatores responsáveis pelas fragilidades do processo de regionalização.
Aqui no Brasil, os municípios contratam instituições para buscarem recursos humanos para saúde e para gerir a Atenção Básica, as Unidades de Pronto Atendimento (UPA), os serviços complementares de diagnóstico, os hospitais municipais e os equipamentos de saúde de diferentes finalidades. Os estados também contratam, sob diferentes mecanismos, instituições para operarem ambulatórios de especialidades, rede de laboratórios, hospitais, centros de reabilitação e toda uma gama de serviços sob sua responsabilidade. E ainda estão presentes no território outras formas de operação e coordenação de serviços, como os consórcios, que visam atender populações de um conjunto de municípios, com presença maior em alguns estados que em outros. Essas instituições são autônomas para decidir onde concentram seus investimentos e suas estratégias de expansão ou retração. O controle ainda é incipiente pelos órgãos públicos e, muitas vezes, burocrático e contábil. Hoje, a fragilidade do espaço de negociação e pactuação intergovernamental passou a ser uma nova marca do SUS.
O projeto Região e Redes busca avaliar os processos de regionalização das redes de atenção à saúde no Brasil e seus impactos para universalidade e equidade do SUS. Quais os principais resultados obtidos até o momento?
Uma característica forte do processo de regionalização do sistema de saúde, no Brasil, é que o padrão de governança regional não obedece a nenhuma das trajetórias descritas na literatura internacional, que apontam para três casos: primeiro, há o esvaziamento do Estado pela perda do controle sobre as políticas públicas, a partir da emergência e adensamento das interações entre atores estatais, do mercado e da sociedade civil; segundo, há um deslocamento do Estado para outras funções, que passa a regular ao invés de produzir e prestar serviços, isto é, desloca-se a capacidade do Estado da produção para a regulação; terceiro, há um aumento da colaboração e intensificação das interações entre atores estatais e não estatais na produção de políticas públicas, o que pode resultar em complementariedades e sinergias.
No Brasil, no caso da política de saúde, não houve esse esvaziamento porque o Estado ainda controla, de forma centralizada, os contratos com as instituições prestadoras de serviços de saúde. Não houve, tampouco, o deslocamento de função, pois o Estado permanece como provedor de alguns tipos de atividades, em algumas regiões; e, finalmente, não há nenhum indício de colaboração, complementariedade e sinergia entre o público e o privado no espaço regional. Por isso mesmo, o processo de regionalização segue um caminho incerto e sem diretriz clara de seus objetivos, metas e instrumentos de implementação. E o planejamento regional, no caso da Saúde, ainda é um exercício de pesquisa.
Em todas as regiões visitadas pela pesquisa Região e Redes, os conflitos entre municípios polo e Secretarias de Estado de Saúde (SES) são fortes e de difícil compreensão, tendo em vista que os quadros técnicos se revezam entre uma e outra estrutura, como no caso da Baixada Cuiabana. Quer dizer, o que poderia ser um facilitador para ações cooperativas e conjuntas é agravado, quase sempre, pelas disputas políticas, partidárias e eleitorais. Os fóruns intergovernamentais estão em processo de esvaziamento porque as reais decisões sobre os rumos do processo de constituição e/ou fortalecimento das regiões de saúde estão centralizadas nas estruturas estaduais ou dos municípios polo. Obstáculos, tanto em capacidades físicas como em inovações institucionais e assistenciais, são as marcas do processo. E as culturas institucionais presentes nos níveis assistenciais e entre os operadores não contam, ainda, com o auxílio de políticas inovadoras que estimulem novas práticas.
Do ponto de vista da organização do sistema de saúde, quais as políticas e ações necessárias, no presente, para efetivar a regionalização da Saúde em médio e longo prazo?
Há grandes desafios para a constituição de um sistema de saúde integral e uma real coordenação de serviços em todas regiões estudadas, a despeito de alguns avanços em políticas específicas, no tocante à implantação das redes temáticas e ao estabelecimento de mecanismos formais e informais de integração. Os chamados vazios assistenciais proliferam pelo país e não acompanham a expansão populacional em muitos centros urbanos, nem tampouco as necessidades colocadas pela pirâmide populacional: convivem no território nacional um processo acelerado de envelhecimento, em algumas regiões, e o importante peso de jovens e adultos, em outras. Os baixos investimentos alocados em saúde pelos três níveis governamentais, a expansão de uma rede básica pouco resolutiva e o decréscimo da oferta de leitos em todas as regiões são barreiras que cobram um preço alto no processo de constituição das regiões de saúde.
No Brasil, a Atenção Primária ainda é pensada na dimensão municipal e não há iniciativas de uma ação conjunta de municípios visando à otimização de suas redes, economias de escala e definição dos fluxos dos pacientes entre municípios. Falta integração da rede de Atenção Primária e desta com os outros serviços, buscando a melhor atenção e o menor custo. O ponto mais delicado é entre a Atenção Básica e as especialidades, pois ambas as áreas são operadas por instituições diversas: a primeira com base no município e a segunda ancorada na região, porém, com pouca interferência das estruturas regionais das SES, tanto nos seus desenhos de prestação de serviços quanto no estabelecimento de iniciativas com objetivo de incrementar a integração.
O que dificulta a organização de uma rede integrada? Sem dúvida, a proliferação de organizações com lógicas distantes das necessidades de saúde, que sem regulação e comando estatal definem tanto a sua expansão como o seu funcionamento no território. Por isso mesmo, o mapa de necessidades de saúde, projetado a partir das estimativas populacionais, não é condizente com a oferta existente de serviços. E nem poderia ser, pois a lógica de investimento na Saúde não obedece aos princípios e diretrizes de um sistema único.
Bel Levy
Saúde Amanhã
27/03/2017