“Sob qualquer perspectiva, em qualquer cenário que possamos projetar para o futuro, teremos o aumento substancial das demandas de saúde e, com isso, da necessidade de uma força de trabalho maior, melhor qualificada e com competências expandidas”. A conclusão é do sanitarista Sábado Nicolau Giradi, pesquisador do Núcleo de Educação em Saúde Coletiva da Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG), onde coordena a Estação de Pesquisa de Sinais de Mercado. Como colaborador do projeto Brasil Saúde Amanhã, Girardi é um dos coordenadores do estudo sobre o futuro da força de trabalho do Sistema Único de Saúde (SUS), cujos resultados estão no capítulo “Estrutura Atual e Estimativas Futuras da Força de Trabalho em Medicina, Enfermagem e Odontologia no Brasil – 2000 a 2030”, a ser publicado em novo livro da rede Brasil Saúde Amanhã. Nesta entrevista ele comenta os desafios para a formação de mão de obra qualificada para a Saúde e aponta caminhos para a organização da força de trabalho no SUS.
Qual a importância da realização de estudos de futuro, como o projeto Brasil Saúde Amanhã, e quais os cenários para o SUS, no que diz respeito à sua força de trabalho?
Estudos de prospecção estratégica são fundamentais para o planejamento de políticas públicas, sobretudo no que diz respeito à força de trabalho para o SUS. Qualquer medida tomada agora para aumentar ou reduzir o número de profissionais de saúde de longa formação, como os médicos, levará no mínimo de oito a dez anos para apresentar os primeiros resultados. Então, a partir dos sinais do presente e de exercícios de prospecção como este, precisamos olhar para o futuro. A partir desta premissa, buscamos mapear os cenários de longo prazo para a organização da força de trabalho do SUS, considerando inicialmente as carreiras de Medicina, Enfermagem e Odontologia. Na primeira fase do projeto Brasil Saúde Amanhã fizemos uma projeção da oferta de médicos, enfermeiros e dentistas para o SUS, considerando o marco temporal de 2030. Agora, na segunda etapa do estudo, estamos ampliando este olhar para outras profissões e expandindo o horizonte de prospecção, analisando as tendências para as próximas duas décadas. A perspectiva é trabalhar com todas as profissões da área da Saúde, em seus diferentes níveis de formação.
Para isso, trabalhamos com três cenários. Chamamos de cenário tendencial a perspectiva que leva em conta a continuidade da trajetória atual do país, em termos de desenvolvimento social, crescimento econômico e manutenção ou preservação dos indicadores de saúde e dos padrões tecnológicos, organizativos e institucionais de uso e regulação da força de trabalho. Neste contexto, inferimos que em 2030 o Brasil terá cerca de 620 mil médicos – um crescimento considerável em relação a 2010, quando o país concentrava 330 mil médicos. Neste sentido, a expectativa para os próximos 20 anos é a de passar do patamar de 1,8 médicos por cada mil habitantes para o de 2,7 médicos por cada mil habitantes. Num cenário de redução do crescimento econômico, chegaríamos em 2030 ao índice de 2,4 médicos por mil habitantes. Mesmo no cenário mais otimista, considerando o crescimento do número de escolas de Medicina previsto pelo Programa Mais Médicos para 2018, chegaríamos a cerca de 670 mil médicos atuando no Brasil em 2030 – o que equivaleria a 2,9 médicos por cada mil habitantes – proporção inferior à de países desenvolvidos e à da maioria dos de média renda.
Isso significa que em nenhum dos cenários teremos, nas próximas duas décadas, um número suficiente de médicos para atender à crescente demanda por serviços de saúde. É neste contexto que uma ampla revisão dos escopos de atividade de competências clínicas das profissões de saúde se impõe – uma ação fundamental
para aliviar situações de carência e privação, sobretudo nas áreas mais isoladas e vulneráveis do país. Igualmente, faz-se necessária a reforma do escopo das especialidades médicas, bem como o fortalecimento da Atenção Primária à Saúde. Essas são questões centrais. É necessário superar a dicotomia entre generalistas e especialistas, em direção à distinção mais adequada entre atenção primária, secundária e terciária. Ter esta dimensão hoje é estratégico para que possamos definir as políticas públicas mais adequadas, com vistas à garantia da universalidade e da equidade do SUS. Por isso, na atual fase do estudo prospectivo, além de ampliar o numero de profissões de saúde analisadas, estamos trabalhando com a introdução de novos cenários regulatórios, com mais níveis de compartilhamento de ações, tarefas e competências clínicas entre as profissões de saúde.
Em longo prazo, quais os impactos da abertura da Saúde ao capital estrangeiro para o mercado de trabalho do setor?
Hoje a Saúde Suplementar ocupa um lugar tão decisivo no cenário econômico e político do país que é difícil pensar, concretamente, em sua dissolução. Mas este mercado depende do crescimento da renda da sociedade que irá consumi-lo. Em uma perspectiva de retração econômica, ele tende a se reorganizar no espaço que já ocupa, sem grandes tendências de crescimento. É neste contexto que o capital estrangeiro chega aos serviços de Saúde, para reorientar este nicho de mercado de forma a torná-lo cada vez mais rentável e lucrativo. É claro que isto terá reflexos no SUS e merece estudos aprofundados.
Provavelmente, o capital estrangeiro trará para o Brasil as modalidades de uso e regulação dos recursos humanos aplicadas em seus países de origem, para o mal ou para o bem. Por um lado, me refiro, por exemplo, à atuação de enfermeiras com formação avançada e escopos clínicos ampliados em atenção primária, especializadas em anestesia, cardiologia ou obstetrícia, dentre outras áreas. Também devem chegar ao Brasil profissões que ainda não existem no país, mas já estão consagradas no exterior, como o a do Physician Assistant.
Sob qualquer perspectiva, em qualquer cenário que possamos projetar para o futuro, teremos um aumento substancial das demandas de saúde e, com isso, da necessidade de uma força de trabalho maior e melhor qualificada. Os outros países do mundo também passam por esta situação e têm ampliado cada vez mais as práticas clínicas de enfermeiros, farmacêuticos, fisioterapias, psicólogos e outros profissionais da área da Saúde.
Tramita na Câmara dos Deputados, em regime de aprovação, o projeto de lei 4330/04, que regulamenta a terceirização no país. Caso aprovada, qual os impactos desta medida para a Saúde e suas relações de trabalho?
A aprovação do projeto de lei 4330/04 certamente ampliará o processo de terceirização da força de trabalho e da prestação de serviços na área da Saúde – o que já vem ocorrendo, especialmente nos Estados de São Paulo e do Rio de Janeiro. Os impactos serão mais fortes para o mercado de Enfermagem, uma vez que médicos e dentistas, por tradição, já têm vínculos de trabalho mais flexíveis. A forma de inserção especialmente do médico, mas também do dentista, no mercado de trabalho é absolutamente peculiar e estes profissionais têm múltiplas opções de trabalho, seja como assalariado, autônomo, cooperado ou pessoa jurídica prestadora de serviços.
Os profissionais de Enfermagem, por sua vez, que atuam majoritariamente por meio de relações de trabalho formais, com contratação assalariada, sofrerão mais com a precarização do trabalho que inevitavelmente decorrerá da ampliação da terceirização no país. Então todas as consequências da terceirização vão impactar mais fortemente a Enfermagem. Isto é preocupante, pois hoje dois terços da força de trabalho em Saúde são ocupados por enfermeiros ou técnicos e auxiliares em Enfermagem.
O mercado de Medicina é diferente. Hoje, o Brasil acumula um milhão de vínculos de trabalho relacionados a médicos – e temos apenas 380 mil profissionais atuando no país. Isso significa que cada médico brasileiro trabalha, em média, a partir de três vínculos contratuais. É uma situação bastante confortável, sobretudo no mercado privado lucrativo, que não contrata os profissionais assalariados, mas os remunera de acordo com os procedimentos realizados. Neste contexto, para um médico, a remuneração por trabalho assalariado não chega a um terço de seus rendimentos totais. Dois terços da renda média de um médico vêm de vínculos não assalariados, trabalhando como pessoa física ou jurídica. Verificamos isso através de dados do Imposto de Renda de Pessoa Física, em que médicos e dentistas declaram diversas fontes pagadoras.
Em Enfermagem temos o cenário oposto: em torno de 95% da remuneração destes profissionais – seja de nível superior, técnico ou auxiliar – vêm de formas assalariadas de trabalho. Sabemos que essas tendências se repetirão em outras profissões da Saúde, então precisamos ampliar este olhar estratégico para o futuro para inferir como medidas tomadas no presente, como este projeto de lei, poderão impactar o sistema de saúde em longo prazo.
Como o Brasil e a Saúde podem se preparar para estes cenários que se anunciam no horizonte dos próximos 20 anos?
Para melhor atender as novas demandas de saúde da população precisamos repensar o nosso sistema de regulação profissional, baseado em atos exclusivos, e apontar para um modelo de atividades compartilhadas. Hoje, o modelo brasileiro confere a determinados grupos profissionais propriedade privada corporativa sobre amplos e imprecisos campos de expertise. Isto dificulta a cooperação entre as profissões. Precisamos questionar a exclusividade do médico na realização de alguns procedimentos clínicos. Precisamos utilizar mais plenamente as capacidades que as outras profissões têm nas áreas de diagnóstico, prescrição e tratamento – e não manter estas atividades como exclusividade de médicos. Por exemplo, enfermeiros podem ser responsáveis por procedimentos de anestesia; farmacêuticos podem ampliar a sua participação na linha de cuidado; na área de Saúde Mental, psicólogos podem assumir inúmeras atividades que hoje são exclusivas de médicos.
Olhando para o futuro, sobretudo para a capacidade do país financiar a oferta de serviços de saúde, percebemos que isto é, para além de uma tendência, uma necessidade para a melhor organização da força de trabalho do sistema de saúde brasileiro. Com os médicos de família, a população passa a ter mais acesso aos serviços de saúde e, com isso, passa a demandar mais tratamentos, anestesias e outros procedimentos de média e alta complexidade. Neste sentido, assistiremos a uma reordenação da demanda e, consequentemente, da oferta por especialidades de Saúde, sobretudo na Atenção Primária à Saúde.
Como políticas públicas de Educação podem colaborar para o fortalecimento do SUS, em médio e longo prazo?
Os setores de Saúde e Educação precisam ser bastante articulados para dar conta de atender às demandas da população. Um exemplo é o programa Mais Médicos, que envolve os dois setores para transformar a formação e a prática médica no país. Mas precisamos ir além. Já sabemos que, no futuro, o país necessitará de outras especialidades médicas e isto é um alerta para reorientação do sistema educacional – tanto no sentido de criar novas graduações como no de rever os currículos que já existem, de forma a incorporar de fato a multidisciplinaridade que a atenção à saúde requer.
A Enfermagem certamente precisará repensar os seus currículos para incorporar o conhecimento e a prática clínica, hoje exclusividade dos médicos, à formação de seus profissionais. Será necessário se reinventar para atender as novas demandas de saúde da população e, também, para se inserir profissionalmente em um mercado que terá cada vez mais contornos internacionais.
Este cenário irá propor, ainda, uma série de mudanças na Medicina, para que os profissionais possam atender à intensa e crescente demanda por Atenção Primária e serviços de urgência e emergência. Também será necessário revisar o ensino das especialidades, que hoje acontece somente na residência, e trazer conhecimentos básicos, como procedimentos de anestesia e obstetrícia, para a formação de outras profissões da Saúde. Em outras palavras, deverá ocorrer a expansão de escopos clínicos na Atenção Básica e a expansão da prática clínica nas especialidades – ou seja, o especialista precisará fazer mais clínica. Tudo isso implicará fortes mudanças no sistema de educação e formação de profissionais – médicos ou não – para o sistema de saúde.
Bel Levy
Saúde Amanhã
27/04/2015