Crise. Ajuste. Austeridade. Teto de gastos. Novo Regime Fiscal. A crise político-econômica que o Brasil atravessa e as medidas propostas sob o argumento de alcance do equilíbrio fiscal são fatos bastante divulgados nos últimos dois anos. Mas qual o impacto da crise na saúde da população brasileira? Com a continuidade e possível agravamento da crise, o que os/as brasileiros/as devem esperar? Como abrandar seus efeitos sobre a situação de saúde e o sistema de saúde? O que os exemplos de outros países têm a nos dizer? As respostas apontam para efeitos como aumento do desemprego, intensificação das desigualdades em saúde, crescimento da incidência de doenças crônicas, dificuldades de acesso a serviços de saúde, comprometimento da saúde mental, aumento do estresse e abuso de álcool e outras drogas.
Na tentativa de compreender estes possíveis impactos no contexto brasileiro, o Observatório de Análise Política em Saúde (OAPS) conversou com o epidemiologista e professor emérito da Universidade Federal de Pelotas (Ufpel), Cesar Victora; o professor titular aposentado do Instituto de Saúde Coletiva da Universidade Federal da Bahia (ISC/UFBA) e pesquisador sênior do Centro de Pesquisas Gonçalo Moniz (CPqGM/ Fiocruz/BA), Maurício Barreto; e a especialista em Políticas Públicas e Gestão Governamental do Ipea – Instituto de Pesquisa Econômica Aplicada, Fabiola Sulpino Vieira, autora de uma revisão de estudos sobre o impacto das crises econômicas e das medidas de austeridade fiscal sobre a situação de saúde das populações atingidas.
O epidemiologista Maurício Barreto explica que, como não há evidências empíricas, para compreender os impactos da crise na população brasileira é preciso pensar em “conjecturas e extrapolações de situações”, baseadas no conhecimento existente a partir de experiências de países europeus e da antiga União Soviética, que vivenciaram a crise há alguns anos, e do próprio Brasil, em décadas anteriores. Para o pesquisador, os impactos da crise “são preocupações que temos que ter, caso as políticas de austeridade levem a ter efeitos danosos na economia – o que já está havendo, já estamos vendo a tendência de aumento de desemprego, a falta de investimentos urbanos, falta de investimentos em sistemas de saúde, principalmente alguns componentes como atenção primária, que tem um efeito realmente importante sobre as condições de vida de parte da população”. E defende: “O Brasil precisa começar a estudar esse momento para daqui a algum tempo a gente ter mais evidências empíricas de como esta situação pode ter afetado as condições de saúde da população”.
O que as experiências de outros países apontam?
A nota técnica de autoria de Fabiola Sulpino Vieira, lançada pelo Ipea em agosto deste ano, intitulada Crise econômica, austeridade fiscal e saúde: que lições podem ser aprendidas?, se debruçou sobre estudos que analisam os impactos da crise em diversos países, identificando efeitos para a situação de saúde, para o sistema de saúde e para questões sociais mais amplas, como o aumento do desemprego e o endividamento das famílias, com repercussões para a saúde mental, aumento dos casos de suicídio e de doenças crônicas e infecciosas. “Nesse contexto, a demanda por atendimento no sistema público de saúde aumenta, tanto pela piora das condições de saúde quanto pela diminuição da capacidade de pagamento diretamente do bolso e de planos privados pelas famílias. Esta situação se agrava como consequência da adoção de medidas de austeridade fiscal, baseadas na redução do gasto com políticas sociais”, aponta o documento.
Em entrevista ao OAPS, a pesquisadora explicou que o trabalho incluiu um levantamento na base de dados PubMed, que identificou um grande volume de artigos de estudos primários sobre o tema. Tendo em vista a necessidade de apresentar contribuições para o debate a curto prazo, deste primeiro material foram selecionadas 43 revisões sistemáticas e revisões narrativas a partir de palavras-chave e algumas perguntas: Qual o impacto da crise para a situação da saúde e o sistema de saúde? Qual o efeito das medidas de austeridade fiscal sobre a situação de saúde e o sistema? O que fazer para mitigar os efeitos da crise em uma situação como esta? Após aplicação de critérios de inclusão, dos 43 textos foram extraídas 6 revisões sistemáticas e 11 revisões narrativas da literatura. (Leia mais sobre a metodologia do trabalho aqui).
O que indica a literatura? Fabiola Vieira contou que, ao acompanhar a literatura científica internacional, é possível identificar o impacto que as medidas de austeridade causaram em países como Portugal, Espanha e Grécia, que enfrentaram crises graves a partir de 2008. “Desde a grande depressão dos anos de 1920 até a recessão mais recente, que envolveu vários países do mundo, a crise impacta a saúde de várias maneiras: as pessoas perdem a qualidade de vida; há o empobrecimento da população e, com o empobrecimento, aumenta também ansiedade e depressão; as pessoas perdem emprego e como elas perdem fonte de renda aumenta a insegurança, o que provoca crises de ansiedade e dificuldade para dormir; e com isso é maior a pressão, elas vão buscar o serviço de saúde. Casos mais graves chegam até o suicídio, como foi visto na Grécia, que foi o país que enfrentou uma crise mais drástica e reforçada pelas medidas de austeridade”, relatou.
Uma das revisões destacadas na nota, que estudou o impacto da crise em países da Europa Central e Oriental, da União Europeia, na antiga União Soviética, Japão, Cuba, México, entre outros, apontou o crescimento de populações suscetíveis e grupos de alto risco para a transmissão de doenças, como prisioneiros, imigrantes e moradores em situação de rua. Também o aumento do consumo de tabaco, do consumo excessivo de bebidas alcoólicas e do abuso de drogas – motivado por perda de renda, insegurança quanto à manutenção do emprego e desemprego involuntário –, além da diminuição da imunidade e maior incidência de doenças. Outro ponto identificado foi a tendência de redução do gasto público em saúde “para acomodá-lo a um ambiente fiscal mais restrito ou para aderir às condições impostas por instituições internacionais quando da concessão de empréstimos”. Os cortes resultaram em redução do número de profissionais, fechamento de unidades de atendimento, perda de efetividade de programas e aumento da incidência e prevalência de várias doenças.
O caso específico de Portugal é retratado no Relatório de Primavera 2016 do Observatório Português dos Sistemas de Saúde (OPSS), intitulado Saúde: Procuram-se novos caminhos, que indica o aumento das desigualdades em saúde no país após anos de recessão econômica e cortes orçamentários em áreas como saúde, educação e segurança social. “Em primeiro lugar, a evidência prévia demonstra que as desigualdades em saúde em Portugal são elevadas. Uma revisão sistemática recente aponta para a existência de disparidades em vários indicadores de saúde (como saúde auto-reportada, saúde mental, sintomas cardiovasculares e obesidade), relacionadas principalmente com instrução e gênero. Em segundo lugar, Portugal é um dos países mais desiguais da Europa em termos de rendimento. […] Seja qual for a doença, a desigualdade aumentou claramente entre 2005 e 2014, independentemente do sexo e da idade”, indica o documento.
As desigualdades persistem quando a análise se volta para o sistema de saúde ao constatar que, apesar do caráter universal e tendencialmente gratuito do Serviço Nacional de Saúde (SNS), os cuidados de especialidade estão heterogeneamente distribuídos na população a favor daqueles com maior escolaridade. O documento sinaliza três conclusões: 1) Existem fortes desigualdades relacionadas ao nível de educação na utilização de cuidados especializados e, para os homens, no tabagismo e consumo de álcool; 2) As desigualdades em saúde em Portugal têm persistido ao longo da última década, mantendo uma evolução relativamente estável, apesar de aumentos pontuais; 3) As desigualdades em saúde em Portugal têm sido sistematicamente superiores na última década às observadas em outros países europeus. “Estes resultados indicam claramente que o Serviço Nacional de Saúde, apesar dos seus grandes e demonstrados benefícios para a saúde da população, e do seu carácter universal e tendencialmente gratuito, não é suficiente para combater as desigualdades em saúde”, constata o relatório.
De acordo com Fabiola, as experiências internacionais mostram que medidas de austeridade em tempo de crise tendem a intensificar os efeitos negativos sobre a situação de saúde da população e os sistemas de saúde. “A austeridade agrava o problema, além da crise gerar toda uma questão social mais complicada, tendo impacto sobre a saúde da população. Quando você vem com medidas que vão na linha das medidas austeras, que reduzem o gasto público na área social, o impacto é maior, se agrava porque a capacidade de resposta do sistema de saúde diminui”, alerta.
“As medidas de austeridade propõem cortes, são propostas sempre na linha de restringir os gastos públicos, e a saúde é uma área que acaba enfrentando este processo. Na hora que os cortes no orçamento da saúde chegam, diminui a capacidade de resposta do sistema de saúde justamente no momento em que o sistema precisa ter mais recursos para fazer frente às demandas que estão aumentando porque se as pessoas não têm dinheiro, se elas perderam sua fonte de renda, o efeito é que quem pagava o plano de saúde não vai pagar. A gente já está vendo isto no Brasil, os números e os jornais já estão mostrando a quantidade de pessoas que deixou de ter planos privados, diminui a capacidade de pagamento direto do bolso – quando se compra o medicamento ou paga por algum serviço de saúde – e aumenta a demanda no serviço público”, diz.
Nesse sentido, propostas como PEC 241/2016 (que segue no Senado como PEC 55/2016), que prevê o congelamento de investimentos sociais em saúde e educação por 20 anos, podem soar como um golpe final. “A PEC 241 estabelece um teto, não corta de imediato. O grande argumento é o seguinte: mantém e congela o gasto que vai haver em 2016 para os próximos 20 anos. Qual o problema? O gasto per capita cai, o gasto per capita do Brasil é um dos menores, quando você pensa em termos de sistemas universais de saúde. Então a PEC diminui o gasto per capita e, nesse mesmo período, nos próximos 20 anos, a população de idosos no Brasil dobra. Existem vários estudos mostrando que o envelhecimento da população é uma das causas do aumento dos gastos porque há uma demanda por mais tratamentos etc. […] E o que vai sobrar para as demais políticas? Tem o impacto super negativo para a saúde, mas ao mesmo tempo tem o impacto grande para as demais políticas. O que vai ser do saneamento, da habitação, do transporte, da segurança pública? A nota traz estas evidências como uma contribuição a este debate para que esta decisão possa ser tomada de uma forma mais consciente”, ressalta.
Após o levantamento de trabalhos sobre países dos cinco continentes – África, América, Ásia, Europa e Oceania, a nota técnica do Ipea indica quatro lições principais sobre os efeitos das crises econômicas e das medidas de austeridade fiscal para a situação social, de saúde e para os sistemas de saúde: 1) as crises econômicas podem agravar os problemas sociais e aumentar as desigualdades sociais; 2) as crises econômicas podem piorar a situação de saúde da população; 3) as medidas de austeridade fiscal que estabelecem a redução do gasto com programas de proteção social agravam os efeitos da crise sobre a situação de saúde, em particular, e as condições sociais, de forma mais geral; e 4) a preservação dos programas de proteção social é medida importante para proteção da saúde da população e para a retomada do crescimento econômico em prazo mais curto.
O que esperar para o Brasil?
O epidemiologista Maurício Barreto esclarece que ainda não há clareza ou dados empíricos que mostrem os impactos da crise na saúde da população brasileira, mas que a manutenção de políticas restritivas, de contenção de gastos públicos e redução de investimentos em políticas sociais, afeta o bem estar da população e pode ter efeitos danosos. “Todo o processo de transição da União Soviética, com a derrubada do muro e outros efeitos políticos do lado norte, foi acompanhada do desmonte de políticas sociais, com agravamento do sistema de saúde, do sistema de pesquisas científicas e piora das condições de saúde da população. Existe uma vasta literatura internacional, e mesmo do Brasil em épocas passadas, demonstrando que o agravamento das políticas, hoje genericamente chamadas de neoliberais, da defesa de redução dos gastos públicos – principalmente no que diz respeito aos investimentos sociais e às políticas compensatórias, políticas que afetam ou dizem diretamente ao bem estar social, ou às políticas macroeconômicas que reduzem emprego, investimentos públicos – leva ao agravamento das condições de saúde. “
Para o pesquisador, dois grandes problemas podem determinar o impacto da crise no Brasil: a pobreza e as desigualdades sociais. Barreto destaca que a pobreza é um elemento importante para situar o debate. “O debate internacional às vezes é muito europeu ou norte-americano, eles não têm o mesmo conceito de pobreza que nós temos aqui – existem pobres na Grécia, existem pobres na França, existem pobres na Inglaterra, mas não é o mesmo nível de pobreza que temos aqui no Nordeste do Brasil, no Norte do Brasil, mesmo nas regiões mais ricas do país. Aqui a pobreza é realmente a falta de elementos ou recursos básicos para atender a requisitos básicos como, por exemplo, alimentação”, enfatiza.
Na luta contra a pobreza, Barreto identifica um avanço no país. “Essa é umas das características do Brasil, nos últimos 20 anos houve uma redução dos efeitos perversos da pobreza sobre a saúde, então são importantes os programas, ações e planos de governo que fizeram com que reduzisse a pobreza absoluta no Brasil e os efeitos perversos da pobreza”, afirma. O pesquisador explica que a redução da pobreza absoluta, uma luta também de outros países da América Latina, significa a redução ou quase extinção de problemas fundamentais. “O mais chamativo deles é a desnutrição e uma série de doenças que são deste ciclo de uma ‘pobreza muito pobre’, a falta de elementos básicos da vida de uma pessoa, de uma comunidade ou de uma sociedade. Esse é um ponto importante: a pobreza que vinha com políticas sólidas de redução”.
Na crise, o que deve acontecer com essas políticas? “As sinalizações macroeconômicas é de que isso pode vir a ser reduzido e é preocupante não continuar nosso processo de redução e extinção desta pobreza absoluta – não vamos deixar de ser um país com pobres, mas pelo menos a pobreza absoluta – quer dizer, a redução dessa pobreza absoluta e políticas que levem e forcem nesta direção é fundamental”. O epidemiologista afirma que se as políticas de combate à pobreza forem reduzidas, pode haver, por exemplo, um novo ciclo de ampliação das condições de desnutrição. “Uma coisa que estava praticamente se extinguindo neste país, que era a desnutrição, ou seja, os efeitos da fome crônica, da falta de alimentação fundamental, pode retornar se não houver manutenção destas políticas. É importante colocar claro para a sociedade que tem que haver o compromisso mínimo na área de manter, se possível ampliar mais, mas pelo menos manter as políticas de redução da pobreza”, alerta.
Maurício Barreto ressalta que as desigualdades sociais, ainda que tenham sido atenuadas pelas políticas de redução da pobreza, de aumento do salário mínimo, entre outras, também devem ser fonte de preocupação. “A desigualdade em si gera efeitos patogênicos imensos e essa política de redução de desigualdades tem sido – já há algum tempo, em épocas mais recentes – contida por várias questões. Os indicadores que medem as desigualdades sociais mostram redução sólida por alguns anos e depois uma certa tendência de estabilização”.
Maior impacto recai sobre as crianças
“Como demonstram inúmeros relatórios internacionais, particularmente aqueles produzidos pelo UNICEF [Fundo das Nações Unidas para a Infância], as crianças são invariavelmente o grupo populacional mais vulnerável em situações de crise, seja em situação de ajustes econômicos, de guerra ou de populações de refugiados”, ressalta Cesar Victora. Um dos autores de um estudo que avaliou o impacto do Programa Bolsa Família na redução da mortalidade infantil, Maurício Barreto concorda: “Momentos de restrições de políticas sociais sempre foram acompanhados de agravamentos das condições de saúde em geral, mas o grupo infantil é um grupo muito sensível, muito susceptível a esse agravamento, principalmente no que diz respeito à política de pobreza”.
Para Victora, a perspectiva diante das propostas de ajustes e cortes são preocupantes. “A continuidade dos programas sociais sobre a saúde e nutrição das crianças se impõe para garantir que estas crianças possam atingir todo seu potencial como futuros cidadãos. Os primeiros mil dias de vida (incluindo a gravidez mais os dois primeiros anos) são os mais importantes para gerar adultos saudáveis, inteligentes e produtivos”, alerta.
Brasil precisa de estudos
Se os efeitos da crise sobre as condições de saúde da população podem ser perversos, outra constatação é preocupante: faltam estudos no Brasil para compreendê-los. “Lamentavelmente a gente não tem estudos para verificar qual efeito disto aqui no Brasil – como estão as pessoas que perdem emprego, como elas pagam seus alugueis, o que acontece com a vida dessas pessoas? […] Lamentavelmente não temos estudos a fundo sobre a situação no país para fazermos estas comparações”, afirma Fabiola Vieira, autora de revisão sistemática sobre o tema.
Ainda que não se saiba a verdadeira dimensão da crise brasileira, para Cesar Victora a perspectiva não é nada promissora: “Na medida em que cai a renda e aumenta o desemprego, as camadas mais afetadas são exatamente os mais pobres, residentes em áreas rurais ou na periferia das grandes cidades”. Para o epidemiologista, há modos de acompanhar o impacto da crise com mecanismos que o país já tem. “O Brasil possui hoje, felizmente, um ótimo sistema de monitoração de eventos vitais, o qual permitirá acompanhar detalhadamente o que já está acontecendo, e continuará a acontecer, com indicadores como taxas de suicídio e de violência. Na área específica de saúde da criança, o SIM [Sistema de Informação sobre Mortalidade] e o SINASC [Sistema de Informações Sobre Nascidos Vivos] permitem monitorar a mortalidade infantil e as condições de nascimento (como o baixo peso ao nascer), e trarão aportes importantes para este debate”, acredita.
O epidemiologista afirma que faltam inquéritos nacionais mais frequentes para avaliar outras condições de saúde. “A última Pesquisa Nacional de Demografia e Saúde (PNDS) foi realizada em 2006-2007 e desde então não dispomos de dados representativos abrangentes sobre saúde reprodutiva, materna e infantil. A Pesquisa Nacional de Saúde de 2013, embora não tão abrangente como a PNDS, fornece diversos indicadores que poderão servir como um tipo de ‘linha de base’ para avaliar o impacto da políticas de ajuste econômico na saúde de mães e crianças. Precisamos garantir que sejam realizadas novas pesquisas no futuro próximo para este fim”.
O que fazer para diminuir os efeitos da crise?
Proteção. De uma forma geral, tanto a nota técnica do Ipea, que segue indicações da OMS, quanto o relatório que analisa o sistema de saúde português apontam que os efeitos da crise sobre a saúde podem ser minimizados com a proteção de direitos e do próprio sistema de saúde. A nota técnica recomenda ações em três frentes: uso de evidências no processo de tomada de decisão por gestores, de forma que o gasto público em saúde seja defendido; preservação do gasto com políticas sociais que visam preservar a renda e a saúde; e aumento da efetividade e da eficiência do gasto com saúde.
De acordo com Fabiola Vieira, os países que protegeram o gasto social conseguiram mitigar os efeitos da crise, sem piora nos indicadores de saúde da população, e recuperaram o crescimento econômico no prazo mais curto, quando comparado aos países que cortaram o gasto social durante a crise. “Programas que ajudam as pessoas a se recolocar no mercado de trabalho e a preservarem a renda são extremamente importantes. A questão de programas tal qual o Bolsa família, o Benefício de Prestação Continuada, programas desta natureza que mantêm a renda das pessoas, são importantes para fazer frente aos efeitos da crise”, diz.
Para a pesquisadora, se a crise for enfrentada com medidas de austeridade e houver cortes drásticos em programas de redistribuição da renda, há redução da capacidade de consumo das pessoas e um efeito sobre a própria economia. “Interessante é que aqui no Brasil a saúde contribui para o desenvolvimento econômico-social. As atividades de saúde respondem por 6.5% do PIB [Produto Interno Bruto] no Brasil, no caso da saúde pública essa contribuição é de 2.5% do PIB, ou seja, é renda e emprego que o setor saúde gera e essa discussão não se faz”, pontua. Fabiola aponta o efeito multiplicador – para cada R$1,00 que se gasta com saúde, se espera o aumento de R$1,70 no PIB – como outra questão para discussão. “Há um efeito multiplicador da saúde para a economia, então ela não é um gasto que tenha impacto negativo sobre a economia, ela é importante para o crescimento econômico também”.
Observatório de Análise Política em Saúde