As projeções para as políticas sociais brasileiras nas próximas décadas – tema do Texto para Discussão 14, de Ana Luiza d´Ávila Viana e Hudson Pacifico da Silva – apontam três cenários para o Brasil no horizonte dos próximos 20 anos: o social-desenvolvimentista, o social-liberal e uma combinação de ambos. O mais pessimista, em que o Estado tem papel residual e as forças de mercado têm maior participação no desenvolvimento, prevê o desmantelamento do Sistema Único de Saúde (SUS). Nesta entrevista, a pesquisadora Luciana Dias de Lima, do Departamento de Administração e Planejamento em Saúde da Escola Nacional de Saúde Pública Sergio Arouca (Ensp/Fiocruz), comenta os futuros possíveis para o Brasil e o SUS, a partir do investimento ou não em políticas sociais. “O contexto de instabilidade política traz ameaças para a democracia, faz com que o cenário social-liberal ganhe força nas projeções de futuro e compromete as políticas sociais. Se este cenário vigorar, os riscos de retrocesso no setor Saúde serão imensos”, alerta.
Quais as contribuições dos estudos de futuro para o desenvolvimento do país?
Estudos de futuro são estratégicos para o planejamento de longo prazo. Este, desenvolvido por Ana Luiza d´Ávila Viana e Hudson Pacifico da Silva, traz uma proposta potente para prospecção de cenários futuros para a política social brasileira ao lançar mão da perspectiva histórica e da abordagem da economia política para a análise das tendências de atuação do Estado na economia e na proteção social. Ao meu ver, não é possível compreender a política social sem considerar, por um lado, as contradições geradas pelas características do modo de produção capitalista, em que esta política se insere, e, por outro, as repercussões da especificidade de sua trajetória histórica. Ambas as dimensões condicionam decisões políticas e são condicionadas por elas, criam rotas, alteram e restringem possibilidades de mudança no futuro da política social.
Os cenários propostos foram construídos a partir desses pressupostos. Também há uma premissa clara, que se coaduna com a visão do projeto Brasil Saúde Amanhã, de que a política social tem papel fundamental no desenvolvimento do país, pois contribui tanto para o crescimento econômico quanto para a melhoria das condições de vida da população. Os três futuros que o estudo nos mostra representam diferentes institucionalidades da política social, nas quais o papel atribuído ao Estado e às relações Estado-mercado são diferentes, com menor ou maior centralidade da área social nas estratégias de desenvolvimento. Cada política setorial pode apresentar características próprias, em cada um dos cenários, e conhecê-los é fundamental para que se possa tomar as melhores decisões.
O estudo aponta três possíveis cenários de futuro para o campo das políticas sociais no Brasil: o social-desenvolvimentista, o social-liberal e uma combinação de ambos. Quais os impactos de cada um dos cenários para o sistema de saúde brasileiro?
O primeiro, denominado social-desenvolvimentista, é o mais otimista, em que o Estado atua como agente indutor do desenvolvimento, prevê crescimento econômico sustentado e geração de renda e emprego, associado à redução das desigualdades e ampliação dos direitos sociais. É o cenário mais favorável ao SUS, que em uma concepção abrangente de Seguridade Social pressupõe forte articulação entre políticas econômicas e sociais. O segundo, intitulado social-liberal, se apoia no oposto: em uma concepção residual do papel do Estado, com maior participação das forças de mercado no desenvolvimento. Neste cenário, há previsão de desmantelamento do SUS, com redução de ações e serviços de saúde em todos os níveis e crescimento da participação do setor privado na gestão e prestação de serviços. No terceiro cenário observam-se tensões entre a política social e a política econômica: há alguma atuação do Estado no esforço de desenvolvimento, mas esta atuação é limitada pela busca da estabilidade macroeconômica. Para a Saúde, este cenário significa a estagnação do SUS, em função dos limites financeiros para sua expansão, e a manutenção da forte participação do setor privado vigente em nosso sistema.
Caso se concretize o cenário que prevê limites à atuação do Estado no esforço de desenvolvimento nacional, quais serão as consequências de médio e longo prazo para o SUS?
Os autores do Texto para Discussão 14 indicam que o cenário misto ou híbrido é o mais provável de ocorrer no médio prazo. Esta institucionalidade prevaleceu nos últimos 20 anos para a política social e a política de saúde no Brasil. Não sem razão, diversas contradições podem ser observadas no SUS, frente aos limites impostos à universalização – como por exemplo, restrições no financiamento público, vigência de incentivos para expansão do setor privado e dificuldades na formação e contratação de profissionais de saúde – e aos fatores que impulsionaram melhorias em determinadas áreas da política de saúde, em que destacaria os aprendizados institucionais e a presença de coalizão setorial favorável a sua implantação.
Atualmente, o contexto de instabilidade política traz ameaças para a democracia, faz com que o cenário social-liberal ganhe força nas projeções de futuro e compromete as políticas sociais. Se este cenário vigorar, os riscos de retrocesso no setor Saúde serão imensos. Os rumos do país, ainda incertos para o SUS, indicam dificuldades cada vez maiores e substantivas para a expansão e consolidação do sistema de saúde pública em médio e longo prazo.
Que medidas devem ser tomadas no presente para garantir a consolidação da tendência à ampliação da população coberta por políticas sociais, conforme previsto pelo cenário social-desenvolvimentista?
Para que o cenário social-desenvolvimentista se materialize no futuro, é necessária uma mudança radical na orientação política e econômica em curso no país. A proposta da Seguridade Social prevista na Constituição Federal de 1988 e o SUS requerem um modelo de Estado e de desenvolvimento redistributivo. Para isso, a agenda universalista teria que ganhar mais expressão em nossa sociedade. Ela deveria estar mais fortemente presente nas agendas dos partidos políticos e dos governos, nas propostas dos movimentos sociais e nas reivindicações sindicais. Isso implicaria em uma outra coalizão de poder, instituída para além do setor Saúde, de modo a promover rupturas com arranjos econômicos e interesses privados e corporativos vigentes e a enfrentar de forma mais contundente distorções histórico-estruturais da política social e de Saúde no Brasil.
O envelhecimento da população traz, ainda, novos desafios. Em síntese, as mudanças demográficas falam a favor da urgência de transformações do Estado brasileiro; da urgência do Estado social, antítese do Estado mínimo. Em um momento tão turbulento como este que estamos vivendo, é mais que necessário debater ideias e olhar para o futuro. Esse é o principal mérito da rede Brasil Saúde Amanhã. Ao prospectar possíveis cenários para a política social no Brasil, os autores também nos ajudam a traçar objetivos e a propor caminhos para as transformações que se fazem necessárias.
O Brasil vem reduzindo significativamente sua taxa de mortalidade infantil, tendência que permanecerá em curso nas próximas décadas. As desigualdades regionais persistem?
Recentemente, escrevemos uma nota técnica para o projeto Região e Redes intitulada “Quanto o Brasil mudou”. Nesse trabalho, analisamos como transformações socioeconômicas e de oferta e a complexidade de serviços de saúde se expressaram nas regiões de saúde, no período de 2000 a 2014. Foi possível identificar uma evolução dos níveis de renda e oferta de serviços, com expressiva melhora nas condições socioeconômicas da população. Para explicar essas mudanças, levantamos como hipótese a combinação de políticas sociais e econômicas, com crescimento da renda e da escolaridade associado a estratégias regionais de desenvolvimento, que se verificaram no contexto dos anos 2000. De modo mais específico, as mudanças podem ser também compreendidas pelo comportamento dos componentes que utilizamos para fazer a diferenciação das regiões de saúde: crescimento do PIB per capita, do nível de renda das famílias brasileiras, do nível educacional, da oferta de médicos e da medicina suplementar.
Infelizmente, o crescimento da economia e do emprego formal verificado nos últimos anos teve impacto maior na ampliação da comercialização de planos e seguros de saúde, se comparado à expansão do SUS, dado o subfinanciamento crônico dos serviços públicos e a canalização de recursos públicos para o financiamento do segmento privado, na forma de isenções, desonerações fiscais e subsídios diversos. A elevação de beneficiários da medicina suplementar e de médicos respondeu por grande parte das mudanças observadas em relação à oferta e à complexidade do sistema de saúde em várias regiões do país.
Que políticas sociais são necessárias para que, em longo prazo, seja possível reduzir essas discrepâncias e garantir a equidade no acesso aos serviços de saúde?
Nos últimos anos, as políticas regionais da Saúde produziram alguns avanços, tais como a priorização de estratégias regionais de negociação intergovernamental, de investimento, planejamento e expansão da rede de serviços. Mas também enfrentaram algumas limitações decorrentes da própria lógica setorial da política e do sistema de saúde, assim como das desigualdades regionais herdadas. Mais uma vez, mudanças substantivas dependem da centralidade conferida às políticas sociais de caráter universal no modelo desenvolvimento a ser construído para as próximas décadas. Também dependem do fortalecimento do enfoque territorial no planejamento governamental e da integração das políticas setoriais às de desenvolvimento regional de médio e longo prazo. Essa é uma condição fundamental para ampliar e assegurar o acesso da população aos serviços de saúde de diversos tipos, conforme as diretrizes do SUS de universalidade e integralidade.
São necessárias, ainda, políticas de corte universal, capazes de responder de modo satisfatório aos novos requisitos impostos pelas mudanças demográficas em curso, que exigem uma alteração profunda no modo como a proteção social está estruturada. Elas requerem, entre outros desafios, esforços de integração de políticas públicas, incluindo as políticas urbanas, ampliação de acesso, cobertura e qualidade de serviços públicos educacionais e de saúde, e políticas de geração de emprego capazes de incorporação da população ao mercado de trabalho. A reforma tributária seria um elemento fundamental para a redistribuição da renda e a garantia de aporte suficiente de recursos para o financiamento das políticas sociais.
Renata Leite
Saúde Amanhã
12/09/2016